Dental lösning på ett medicinskt problem kräver ökat samarbete med vården

Den sömnmedicinska utvecklingen med olika typer av oral apparatur (eller apnéskenor) som alternativ behandling för obstruktiv sömnapné får en allt ökande roll inom sjukvården. Detta innebär att ett gränsöverskridande samarbete mellan tandläkare och sömnspecialister måste finnas på plats blir allt mer viktigt för att få ett optimalt behandlingsutfall. Det var några av de slutsatser som drogs på den kurs för sömnintresserade odontologer eller odontologiskt intresserade somnologer som prof. Åke Tegelberg ledde på SFSS (Svensk förening för Sömnforskning och Sömnmedicin) sömnkongress i Göteborg den 21 april.

”-Ja, det viktigt att vi börjar samarbeta på ett bredare plan. På vissa ställen i Sverige fungerar detta bra, men variationerna är stora. Givetvis behöver vi definiera och säkerställa vilken kompetensnivå som tandläkare behöver ha inom sömnmedicin, men faktum är att vår kompetens inom bl a bettfysiologi och ortodonti, och den möjlighet till kontinuerlig uppföljning som vi har, är av stort värde för sömnspecialisterna när behandlingsformen oral apparatur väljs för att behandla sjukdomen sömnapné ”, säger Åke.

Sömnapné i behandlingsriktlinjer 2011 sätter utbildningsbehov på sin spets

Definition av kompetensnivå är något som Åke med tandläkarkollegorna Marie Marklund, Umeå, och Anette Fransson, Örebro, är djupt involverade i. Som medlemmar i tandläkarnas arbetsgrupp i SFSS driver man uppbyggnaden av en certifieringsprocess av tandläkare med sömnmedicinsk kompetens. En liknande sömncertifierings process finns sedan 2008 redan för läkare. Under kursen och även i senaste numret av Tandläkartidningen har man bjudit in intresserade tandläkare att vara med i certifierings- och utbildningsarbetet. Flera önskemål på ämnen som skulle kunna vara med i en fortbildningskurs kom t ex: differentialdiagnostik (andra sömnstörningar), biverkningar (påverkan på käkleder, tandförflyttningar), övergripande tolkning av sömnregistrering och materialkunskap.

Under 2011 beräknas sömnapné komma med i de nationella riktlinjerna för tandvård, och då blir det än mer viktigt att såväl kompetens som utbildningsmöjligheter finns tillgängligt.

Andningsvägarna – ”The United Airways”

På kursen berättade ÖronNäsaHals-läkare Malin Svensson och lungläkare Eva Lindberg från Uppsala om andningsvägarna och dess funktion, och med illustrationen av ”The United Airways” beskrev Malin på ett slående enkelt sätt bakgrunden till varför ÖNH-, lungläkare och tandläkare borde öka samarbetet. Näsa, öra, sinus, svalg, strupe och lungor hänger ju som bekant ihop, och det är inte ovanligt att obstruktioner finns på flera nivåer. Fördjupning gavs sedan i de olika delarnas funktion, samt diagnostiserings- och behandlingsalternativ för snarkning och sömnapné.

Eva Lindberg svarade på frågan om hur vi egentligen andas, och kom då in på lungornas funktion och de stora vanligt förekommande obstruktiva lungsjukdomarna astma och KOL. Även om båda sjukdomar förknippas med symtomen trötthet så skiljer det mycket. Förutom bakomliggande orsaker så är den största skillnaden att astmapatienten har en normal lungfunktion mellan astmaattackerna, medan KOL-patienten har en kontant reducerad lungfunktion.

Några olika typer av patientfall diskuterades i grupp, och Eva tog då även upp exempel på ett problem som ibland drabbar sömnapnoiker som behandlas med CPAP.  Nästäppa är vanligt, och det bidrar ofta till att patienten sover med öppen mun, vilket i sin tur som bekant leder till muntorrhet med ökad risk för karies. Här är ett område där tandläkaren har möjlighet att tidigare även upptäcka om CPAP-masken borde justeras eller om patienten borde få en kompletterande oral apparatur.

SBU-rapporten om Sömnapné gav bevis för effektiv behandling med orala apparaturer

När SBU-rapporten gavs ut 2007 gjordes bedömningen att orala apparaturer (apnéskenor) är en bevisat effektiv behandling för mild till medelsvår sömnapné (evidensnivå 3) även om effekten var lägre än med CPAP-behandling. Såväl dagtrötthet som andningsuppehåll under sömnen minskade.

På mötet diskuterades även de lagliga kvalitetsaspekter som måste tas hänsyn till vid behandling med oral apparatur. Läkemedelsverket är tillsynsmyndighet för medicintekniska produkter medan Socialstyrelsen är tillsynsmyndighet över behandling samt egentillverkade produkter.

Vad är viktigt vid val av oral apparatur (apnéskena)?

Ingen skena passar alla patienter, och olika tandläkare har också olika preferenser. Men några kriterier kom fram bland kursdeltagarna som extra viktiga. Man önskade att det fanns någon form av standardiserad innehållsförteckning från leverantörerna där man tydligt kunde utläsa:

• Hållbarhet
  (ofta går justeringsmekanismer sönder, och misstanke finns att produkterna är konstruerade för barn med tandregleringsbehov)
• Materialförteckning 
  (dels kommer frågor ofta om nickel pga nickelallergi, dels gällande toxikologi då restmonomer vid kallakrylat på låg nivå också kan spela roll)

Snabba leveranstider var också viktigt för tandläkarna. Man kände att det inte alltid fanns en förståelse hos dentallabben att sömnapnoiker behöver få sina skenor snabbare än barn som väntar på tandreglering.

Stora regionala skillnader i Sverige

Kursdagen avslutades med en rundfrågning om hur samarbetsrutiner och ersättningssystem fungerar i olika delar av Sverige. Det visade sig skilja en hel del. På vissa håll måste tandläkaren göra en förhandsbedömning för alla sina patienter hos landstinget beställare av vård för att kunna ge patienten vård, odontologisk hjälp, som led i sjukdomsbehandling innan tandläkaren kan förskriva en oral apparatur, på andra håll behövs det inte. Ibland är samarbetet mellan sömnspecialister och tandläkare strukturerat med kontinuerliga möten och ibland inte. Ibland är det svårt för privata tandläkare och dentallab att bli upphandlade. Ofta är ersättningsnivåerna för tandläkaren låga, och det varierar med vad som ska ingå. Dessutom har flera landsting långa köer för såväl sömnregistrering som behandling och uppföljning.

Det finns alltså all anledning att alla specialister inom ”the united airways” börjar se området ur en för patienten och samhällsekonomiskt optimal behandlingsgång.

Framtida utmaningar – och lösningar

Trion som leder certifieringsarbetet av sömnintresserade odontologer inom SFSS: Marie Marklund, Åke Tegelberg, Anette Fransson.

Åke Tegelberg avslutade kursen med att summera de framtida utmaningar som tandvården står inför gällande behandling av sömnapnoikerna, och gav samtidigt svar på hur man skulle möta dem:

• Säkra vårdkvaliteten (görs via utbildning)
• Få en nationell samling (görs via ett nationellt register)
• Värdera värdet av tandvårdens insatser (görs via forskning)
• Skapa forum för diskussion och utveckling (görs via samverkan)
• Delge vårdprogrammen till alla vårdgivare (görs också via samverkan)

Även tandläkarna är en del av vårdkedjan och det är därför viktigt att de får ta del av patientens hela vårdprogram för att kunna göra rätt behandlingsavväganden. Extra viktigt bli detta om patienten har andra sjukdomar vid sidan om sömnapné som t ex hjärt/kärlsjukdomar eller diabetes.

Kursdagen för sömnintresserade odontologer och odontologiskt intresserade somnologer i SFSS regi var ett mycket bra steg i rätt riktning för att lyfta dessa punkter och främja det samarbete som så väl behövs.

För mer info:
Bodil Czarnecki, tel. 070-3364005, e-post: Den här e-postadressen är skyddad från spamrobotar, du måste ha Javascript aktiverat för att visa den
(närvarande på kursen som skribent för ResMeds nyhetsbrev)

För mer info om kursen, certifiering eller dyl.: Åke Tegelberg, e-post: Den här e-postadressen är skyddad från spamrobotar, du måste ha Javascript aktiverat för att visa den