Tandläkare har nyckelroll för ännu effektivare sömnapnébehandling

Forskning och studier/artiklar

FORSKNING: Antiapnéskenor är ett mycket fördelaktigt och allt mer frekvent sätt att behandla obstruktiv sömnapné syndrom (OSAS) vid sidan av eller tillsammans med CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Behandlingen är bevisat effektiv då den reducerar andningsuppehåll, minskar symtom som sömnighet under dagen, snarkning under natten och den har även visat sig ha positiva effekter på blodtrycket1.  

”Men nu är det dags att ta behandlingsformen ytterligare ett steg framåt i effektivitet. Och det är vi tandläkare med vår biomekaniska kompetens som kan göra det, ”säger Professor Marc Braem, Antwerpen, Belgien, även ordförande i European Academy of Dental Sleep Medicin (www.easdm.eu)

”Förr användes antiapnéskenor endast som en nödlösning när andra behandlingsformer inte fungerade – det tankesättet ska vi lämna”, menar Braem och fortsätter ”Att compliance är bättre med antiapnéskenor än CPAP är skäl nog.  Nu är det dags att börja tänka i biomekaniska funktionster mer för att kunna uppnå ännu effektivare behandlingsresultat. Vi måste mäta effekten från perspektivet att framflyttningen av underkäken möjliggör öppnande av luftvägarna och minskar risken för kollaps i mjukvävnaderna istället för CPAP-världens vana att endast tala om AHI (Apné-hypopnéIndex) och sjukdomens svårighetsgrader (mild, medelsvår, svår)”. Apneskena

Det finns en uppsjö av olika antiapnéskenor på marknaden med olika konstruktioner, vilket kan göra att det känns svårt att välja för tandläkaren. Det enda som förenar dem är att de alla är till för patienter med en strukturellt trång passage i övre andningsvägarna där en kollaps av mjukvävnader kan inträffa på palatumnivå (uvulan), tungbasen eller av epiglottis.

”Genom att ställa krav på tillverkare och enbart välja de produkter som lever upp till kraven ur våra odontologiska och biomekaniska parametrar kommer vi att få bättre behandlingsresultat hos rätt patienter i rätt situationer”, menar Braem.

 

Önskelista med krav på antiapnéskenor

”Inom byggnadsindustrin finns det standards för allting, såväl konstruktioner som materialanvändning och dylikt, men inom dentalindustrin saknas detta. Det EU-direktiv som finns (9/42/EEC) är bristfälligt”, menar Braem och fortsätter: ”Verkligen märkligt när man tänker på att detta är konstruktioner som används i människors munnar och som kan påverka såväl andnings- som bettfunktionalitet. Nedanstående krav borde finnas för alla antiapnéskenor, med information om hur väl den enskilda produkten lever upp till dem”:

1. Styrka i konstruktionsdesign. Delar ska inte kunna falla av och frakturer i skenan ska inte förekomma.

2. Absorption. Produkten borde inte kunna absorbera ämnen som påverkar färgstabiliteten oavsett hur patienten hanterar den. Det bör finnas en tidsperiod för oförändrad färgstabilitet.

3. Slitage. Produkten ska klara slitage och man ska inte kunna se någon partikelförändring i materialet.

4. Retention.  Ett av de vanligaste problemen med antiapnéskenor är att patienten tappar dem under natten. Ett minimikrav är att produktens retention är väsentligt större än 5 N (Newton), vilket motsvarar kraften för att öppna munnen. Önskemålet vore att tillverkarna angav retentionsnivå.

5. Resistens mot bakterier. Alla tillverkare borde garantera att produkten är behandlad så att inga mikrobiologiska aktiviteter kan förekomma. Många tillverkare lovar det, men få studier finns.

6. Titration. När det gäller antiapnéskenor betyder titration att stegvis öka protrusionen. Här finns flera olika system med fasta steg. Om patienten ska titrera – efterfråga skriftlig instruktion.



Glöm inte kunskaperna i oral protetik vid inprovning av antiapnéskenor

”Om inga standards finns får vi tandläkare arbeta för att få fram dem”, fortsätter Braem. ”I klinisk vardag måste vi tänka och arbeta utifrån våra ordontologiska kunskaper vid behandling med antiapnéskenor istället för enbart AHI och syremättnad – det är då vi uppnår bäst resultatet.
Vi måste börja titta på hur tänderna ser ut och på tungans storlek, form och position. I vissa fall kan en större antiapnéskena få väsentligt minskad effekt på en patient vars stora tunga faller bakåt vid ryggläge nattetid. Små och nätta antiapnéskenor är alltid att föredra, eftersom de påverkar det naturliga utrymmet minst. Vi måste också tänka på antiapnéskenans retention i förhållande till hur många tänder patienten har. För en patient som enbart är delvis betandad kan antiapnéskenan ge en snedbelastning som påverkar hela bettet. Vi måste tänka oral protetik när vi provar in en antiapnéskena. Tänder förflyttar sig mycket snabbt om antiapnéskenan ger en ojämn distribution av retention och vi kan få ocklutionsförändringar”.

Det är också viktigt att informera patienten om att förändringar av bettet kan ske. För en del äldre patienter spelar det ingen roll om tänderna förflyttar sig när de mår så mycket bättre. Men för unga patienter med perfekta tandrader kan det vara ett större problem om det skulle inträffa. Därför bör man även dokumentera de felaktigheter i bettet som fanns före antiapnéskenan för att undvika att skylla skenan för ev fel i efterhand. Ibland innebär påfrestningen av en antiapnéskena att en dålig lagning eller bro brister. Även detta måste informeras om skriftligt i förväg.

 

Vilka patienter har bäst nytta av antiapnéskenor?

Vanligtvis brukar man säga att det är de yngre patienterna med lågt BMI, stort kragmått, med lägre AHI-värden, de positionsberoende sömnapnoikerna och som har utrymme att öka den protrusiva positioneringen av mandibeln2.
Men att sätta in en antiapnéskena är en biomekanisk intervention, och som sagts tidigare, måste man även titta på hur en antiapnéskena påverkar öppningen av käken hos den enskilde patienten. Det optimala är att alltid göra en röntgen med och utan skena för att mäta käkpositionen. Ett annat sätt för att kunna utröna om patienten är lämplig för en antiapnéskena är att göra ett titrationsprotokoll där man med hjälp av ett instrument mäter mandibels maximala öppning och protrusion3.

Ett mer avancerat sätt som det nu talas en hel del om, är att mäta maximalt käklyft under DISE-behandling (Drug induced sleep endoscopy). Först mäter man maximal protrusion med hjälp av en simuleringsmätsked, och detta jämförs sedan med det resultat man får när man under endoskopin tar bort mätskeden och kontrollerar det maximala käklyftet4. Denna metod har visat att de patienter som är bäst lämpade för antiapnéskenor är de som får en kollaps i palatum (95,4%) och de som har en tungbaskollaps (61,5%) till skillnad mot de som får en kollaps i oropharynx 12,3% och hypopharynx (44,1%)5. Men det är sällan att patienterna har en ren områdeskollaps, de flesta har kollapser på flera nivåer. Viktigt att veta är att antiapnéskenor fungerar på olika sätt beroende på vilken typ av kollaps patienten har. Att göra en patientutvärdering med hjälp av DISE har visat en signifikant koppling till framgångsrik behandling med antiapnéskena vid obstruktiv sömnapné som lett till en sänkning av AHI med 50% eller sänkning av AHI till <55.

Ytterligare avancerade sätt för att kunna välja rätt patienter är med hjälp av funktionell röntgen med datoriserad färgdynamik där man gör en lågdos CT-Scan av käken6, eller en volymetrisk analys av övre luftvägarna7.

Objektiv titrationsmätning kan göras med MATRx mandibular protruder eller ApneaGuard. Dessa mätningar ska sedan synkroniseras med resultat från subjektiva metoder som uppkommande symtom och objektiva som polygrafi, polysomnografi eller DISE.

 

En behandling som ligger i tiden

Braem avslutar med att säga att behandling med antiapnéskenor verkligen är något som ligger i tiden. ”Med den höga grad av obehandlade patienter som finns och med tanke på västvärldens åldrande befolkning borde vi kunna se fram emot en 20%-ig ökning av patienter inom 20 år”, säger Braem. Men för att kunna ta hand om denna stora patientgrupp på ett optimalt sätt gäller det att vara öppen för samarbete med vården och även för kombinationsbehandlingar, som antiapnéskena och CPAP förstås, men även antiapnéskena och sömnpositionering med vibrationsbälte eller liknande.

Artikeln är baserad på en intervju med Professor Marc Braem samt hans föreläsning på SFSS konferens 2014.
1. Marklund 2012, 2. Fergusson 2003, 3. Dort 2006, 4. Vanderveken 2011, 5. Vroegop 2011 (abstract ERS), 6. DeBacker 2007, 7. Chan 2010.

 

Skribent: Bodil B. Czarnecki, Miliax, bodil@miliax.se