Yrkesrelaterade allergiska reaktioner

Denna informativa artikel av Docent Ulf Örtengren, Göteborg, påvisar de allergena risker som finns i vår kliniska vardag, och hur du bäst undviker dem.
Artikeln beskriver även vilka material och arbetsmoment som kan medföra en ökad risk, i kliniken och i det tandtekniska laboratoriet.

Öka kunskapen och minska risken för yrkesrelaterad allergisk reaktion

BAKGRUND

Avvikande reaktioner (typ I och IV) mot dentala material förekommer bland tandvårdspersonal. Prevalensen anses dock låg och det dominerande problemet är irritativa kontakteksem (dermatit) på grund av frekvent handtvätt och bruk av handskar under längre tid utan byte.

Avvikande reaktioner mot dentala material är främst associerat med ohärdat metakrylatbaserat polymermaterial (till exempel bonding, komposit, kompositcement etc.) samt latex och nickel. Reaktioner förkommer också mot bland annat eugenol, samt kolofonium.

Fördröjd överkänslighet är den vanligast förekommande reaktionen och är orsakad av ohärdade polymerbaserade material, nickel etc.

Latex är mest associerad med (snabb överkänslighetsreaktion).

HUDREAKTIONER

Irritativt kontakteksem

Irritativt handeksem är vanligt förekommande i yrken där framför allt huden på händerna utsätts för hög påfrestning i form av frekvent handtvätt etc.

I en studie bland svenska tandläkare (n=3082) uppvisades en hög prevalens av torr och narig hud (45 %) och en 12 månaders prevalens av handeksem på 14 %. Detta är högre än hos normalpopulationen men jämförbart med andra vårdyrken. Det har framhållits att den totala belastningen (privat och på arbetet) av vattenkontakt är viktig för utveckling av irritativt handeksem. Hos övrig tandvårdspersonal som tandsköterskor, hygienister och tandtekniker rapporteras också risken vara större än hos normalbefolkningen.

Bland tandläkare har ingen könsskillnad avseende irritativa handeksem påvisats. Annars anses hudeksem vanligare hos kvinnor än män. Denna skillnad beror på olika exponering av exempelvis handtvätt och inte på biologiska skillnader i huden mellan kvinnor och män.

Allergiskt kontakteksem

Allergiskt kontakteksem (typ IV-allergi) orsakas av sensibiliserande ämnen (till exempel metakrylatmonomerer, nickel, gummikemikalier etc.). Denna typ av allergi är inte medfödd utan kan förvärvas genom upprepad kontakt med sensibiliserande substanser. Efter penetration av huden kan ämnena bilda hapten-komplex vilka kan aktivera T-cellsförsvaret.

Faktorer som påverkar risken:

• hur ofta man utsätts för ämnet i fråga
• exponeringens duration
• ämnets potential att penetrera hud och bilda hapten-komplex med specifika proteiner (joner och andra reaktiva molekyler kan ha denna potential)

Om man blir sensibiliserad uppkommer symtomen inte momentant utan fördröjt vilket kan ta någon till flera timmar (fördröjd reaktion). Symtomen uppträder lokalt där man blivit utsatt för det ämne man är sensibiliserad för men fjärreaktioner förekommer till exempel vid nickelallergi.

SYMPTOM

• rodnad
• hudförändringar med blåsor och irritation, vilket ofta kliar
• i sitt akuta stadium kan eksemet vara mer rodnat och fuktigt
• det kroniska stadiet kännetecknas av torrhet och ökad keratinisering, vilket är samma kännetecken som vid irritativt kontakteksem

Symtomen kommer fördröjt och det tar tid att bli symtomfri. För att få diagnosen allergiskt kontakteksem krävs positivt lapptest samt exponering för ämnena i fråga. Behandlingen är, naturligt nog, att undvika det eller de ämnen som orsakar besvären, samt smörja med återfuktande krämer (utan parfymer). I undantagsfall kan kortisonkräm användas, dock alltid efter läkar-ordination.

Nickel anses vara det vanligaste kontaktallergenet. För metakrylatbaserade material har undersökningar visat på en prevalens av allergiskt kontakteksem på 1-3 % bland tandvårdspersonal.

IgE medierad allergisk reaktion (Typ I)

I tandvården är framför allt latex associerat med IgE medierad allergi (snabb överkänslighetsreaktion). Denna typ av reaktion är genetisk betingad (IgE-medierad) med en medfödd sensitivitet för att utveckla allergiska reaktioner.

Om man är sensibiliserad för ett ämne, sker reaktion snabbt vid kontakt genom histaminfrisättning från mastceller. Reaktionen kan vara lokal men också generella reaktioner förekommer.

SYMPTOM

• rodnad
• svullnad
• andningsbesvär
• astma
• mag- och tarmbesvär
• i värsta fall anafylaxi

Symtomen kommer snabbt men kan också avklinga relativt snabbt om ämnet avlägsnas och behandling sätts in med antihistaminer och, vid anafylaxi, adrenalin.

Personer med IgE-medierad allergi mot latex ska undvika detta ämne samt ämnen med likartade proteiner.

LUFTVÄGSREAKTIONER

Latex är, som nämnts, ett ämne som kan ge luftvägsreaktioner (typ I-allergi). När det gäller metakrylater kan de mer lättflyktiga metylmetakrylat (MMA) och 2-hydroxyetylmetakrylat (2-HEMA) ge slemhinneirritation. Mätningar har dock visat på koncentrationer i tandvårdsmiljön under den nivå som anses kunna utlösa denna typ av besvär.

Kunskapsläget när det gäller luftvägsbesvär hos tandvårdpersonal är oklart då inga större undersökningar utan endast endast fallrapporter redovisats. Det har dock påpekats att risken för tandtekniker kan vara något större på grund av ökad exponering för MMA.

Även om exponeringen för MMA kan vara låg och bruk av utsug hos tandtekniker reducerar risken, är metakrylater en potentiell risksubstans för uppkomst av luftvägsbesvär och försiktighet ska iakttas. På senare år har också ett samband mellan utvecklad allergiskt  kontakteksem och luftvägsbesvär diskuterats. I detta sammanhang har betydelsen av exponering av dammpartiklar (nanopartiklar) i samband med puts av polymera material uppmärksammats. Dessa partiklar är mycket små och kan lätt inandas trots munskydd. Med dessa kan följa ohärdade substanser som kan sensibilisera via luftvägarna. Risken minskar dock väsentligt om man arbetar med vatten vid puts och polering samt ordentligt utsug. Antalet publicerade studier har ökat men i dagsläget finns inga kliniska studier som uppvisar godtagbar evidens i ämnet.

Även andra dammpartiklar har uppmärksammats kunna ge irritativa luftvägsbesvär. Både keram- och metallpartiklar från slipning av protetiska konstruktioner kan utgöra ett problem främst för tandtekniker.

Prevalensen för sådana besvär är dock okänd i nuläget.

VANLIGA DENTALA RISKMATERIAL

Polymera material

Dentala polymera material är uppbyggda av organiska polymerkedjor förstärkta med filler eller fibrer, vilka vanligen är oorganiska. Det är i dagsläget den grupp av material som dominerar inom odontologi. Komposit och kompositcement, adhesiver och ljushärdande glasjonomer är alla polymera material, liksom protesbaser, bettskenor, avtagbar ortodontisk apparatur, många temporära material etc. Gemensamt för majoriteten av materialen är att de baseras på olika typer av metakrylatmonomerer. Dessa bildar efter härdning (polymerisation) polymerkedjor som binder samman materialen.

Monomererna är ofta difunktionella (kan reagera åt två håll) vilket gör att materialen tvärbinds. Även monomerer med fler bindningsmöjligheter förekommer.

Polymera material är komplicerade material som innehåller fler substanser, utöver monomerer, med allergen och/eller toxisk potential. När det gäller risken för patienter anses denna mycket låg även om både reaktioner och läckage av substanser förekommer. Mer studier inom området anses därför vara önskvärt.

Ohärdat polymert material anses som ett riskmaterial för tandvårdpersonal och som främst kan ge allergisk kontakteksem. Dessa material ska hanteras med försiktighet. Hudkontakt ska undvikas.

Latex- och vinylhandskar ska ej användas då monomerer snabbt penetrerar igenom dessa material. Även andra handskmaterial, som nitril, penetreras men långsammare.

Dubbla handskar ger bättre skydd.

Vid kontamination med ohärdat material bör alltid handskarna bytas.

Ljushärdning

När det gäller fyllningsterapi (komposit, adhesiver etc), sker polymerisation vanligen med hjälp av blått ljus. Initiatorer i materialen är känsliga för specifika våglängder inom det blå ljusets spektrum och tillsammans med aktivatorer startar de en reaktion och härdning sker genom sammankoppling av monomerer till polymerer. Ljushärdning ger ofta en hög konversionsgrad (antal omsatta dubbelbindningar) men är beroende av tid, ljuskällans kvalitet och intensitet (>500 mW/cm2), samt avstånd. Konversionsgraden i kompositmaterial har beräknats till mellan 60-70 % vid optimal ljushärdning. Eftersom det är antalet omsatta bindningar som räknas innebär detta inte att 30 % restmonomerer finns kvar. Man beräknar istället att ca 3 % restmonomerer finns i ett material vid 70 % konversionsgrad.

Tänk på att ljushärdning kan skada ögonen, använd därför alltid ögonskydd.

Kemisk härdning

Polymera material kan också härdas kemiskt genom blandning mellan en bas och en katalysator. Kemisk härdning är blandningsberoende och konversionsgraden kan vara lägre än vid ljushärdning men kan ökas om energi tillsätts som värme och eller tryck. Detta sker vid tillverkning av proteser och många material framställda på tandtekniska laboratorier vilket gör att konversionsgraden ofta är högre än vad man kan åstadkomma kliniskt, och restmonomerhalten låg.

Eugenol

Nejlikolja (eugenol) förekommer som reagens främst i temporära material där den exempelvis reagerar med zinkoxid, varvid zinkeugenolat bildas. Material med eugenol används fortfarande inom tandvården trots att effekterna som ett kontaktallergen är kända. Prevalensen när det gäller personalreaktioner är dock okänd.

Kolofonium

Detta är ett organiskt naturharts som framställs från terpentinbalsam från barrträd. I tandvården används det som ett adhesiv (lim) i en del fluorlacker samt tidigare i avtrycksmaterial av typen zinkoxideugenolpastor. Kolofonium är liksom eugenol ett känt kontaktallergen. Riskerna för arbetsrelaterade reaktioner har troligen minskat på grund av den minskade användningen av kolofoniuminnehållande avtrycksmaterial.

Nickel

Nickel är ett vanligt kontaktallergen och reaktioner uppkommer oftare hos kvinnor än män i normalbefolkningen. Detta beror på att nickel lätt bildar nickeljoner, men läckage av joner kan minskas om metallen passiviseras. Dock är valet av legeringsmetall viktigt. Som exempel anses nickelkrom som en sämre kombination i detta avseende.

För tandvårdspersonal kan användningen av rostfritt stål i instrument utgöra ett problem om instrumenten har autoklaverats många gånger och kanske är skadade eller av äldre datum. Detta kan öka risken för korrosion och jonläckage. I en undersökning av tandläkare konstaterades att 16 % av de totala antalet undersökta (n=191) hade nickelallergi.

Kobolt-krom

Kobolt-krom är idag en välanvänd metallegering i många dentala konstruktioner på grund av sin höga styvhet och sitt låga pris. Krom passiviserar effektivt kobolt genom bildande av kromoxid vilket anses stabilt. Dock innehåller kobolt-krom alltid spår av nickel, varför besvär ej kan uteslutas.

Problemet med kobolt-krom är att legeringen är hård och kräver mycket när det gäller slipning. När det gäller risker med slipdammet har detta potentiella problem uppmärksammats bland främst tandtekniker men inga undersökningar mer än fallrapporter finns i nuläget. Dock ska man påpeka att all slipning av dentala material bör ske med ordentliga utsug för att förhindra att partiklar andas in. Kliniskt sker detta med vatten om det är intraoralt eller i slipbox (för extraoral slipning) med utsug.

På det tandtekniska laboratoriet används avsedda sliputrymmen med ordentligt utsug. Riskerna med inandning av partiklar har uppmärksammats. Vid lasersintring av kobolt-krom finns risk för bildande av mycket farliga gaser som kan vara dödliga om ej optimalt utsug används varför materialet har ifrågasatts på EU nivå.

Latex

Latexproteiner ger främst IgE-medierad allergi och ska helst undvikas om möjligt. Tvärbindningssubstanser i handskar kan ge allergisk kontakteksem.

SLUTSATS

Hudbesvär i form av handeksem är vanligare bland tandvårdspersonal än hos normalbefolkningen. Våtarbete och användning av handskar under för lång tid utan byte är den största orsaken till irritativa kontakteksem. Allergisk kontakteksem mot dentala material förekommer, men i mindre omfattning och då främst mot ohärdade metakrylatbaserade material (komposit, adhesiver, kompositcement, basmaterial för proteser etc) samt nickel.

Handskar har visat sig ge endast kortvarigt skydd och ska bytas efter kontamination. Latex skall undvikas.

Även om de yrkesmässiga konsekvenserna är begränsade så kan besvären för den enskilda individen vara betydande. Prevention och utbildning har visat sig ge positiva effekter med minskad prevalens avseende kontakteksem. Se också rekommendationer nedan.

När det gäller luftvägsbesvär finns misstanke om att ohärdade flyktiga metakrylater kan ge besvär hos tandvårdpersonal. Dock är det vetenskapliga materialet begränsat. Detta gäller också risken avseende exponering för nanopartiklar, och för luftvägsbesvär i samband med exponering för slipdamm vid puts av metall, keramer och polymerer. Nödvändiga åtgärder såsom bra utsug och puts med vatten bör vidtas för att begränsa exponering.

REKOMMENDATIONER

• Läs bruksanvisning och innehållsförteckning (MSDS)
• Minimera exponeringstiden för ohärdat metakrylatbaserat material
• Ta ej i ohärdat material om möjligt, använd non touch-teknik
• Arbeta med skyddshandskar av god kvalitet. Undvik latex och vinyl
• Byt handske direkt vid kontamination
• Arbeta alltid med vattenkylning vid puts på patient
• Arbeta med bra utsug vid slipning och puts extraoralt eller på laboratorium
• Hantera överskottsmaterial på så sätt att ingen personal eller patient kan komma i kontakt med det ohärdade materialet
• Sköt om din hud, smörj med oparfymerad mjukgörande kräm
• Byt handskar ofta på grund av risken för irritativa handeksem
• Använd återfuktande desinfektionsmedel
• Regelbunden utbildning av personal och uppföljning av åtgärdsprogram
• Skydda ögonen vid ljushärdning

Författare/källa: Docent Ulf Örtengren,  Avd för Kariologi. Odontologiska Institutionen/Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet.