”Har jag en dålig dag kanske någon dör”
Det är titeln på överläkaren Christian Unges nyutkomna bok. I den berättar han om sina misstag och kunskapsluckor inom yrket. En spännande intervju med Dr Unge publicerades i Dagens Industri den 17 februari 2018.
Risken att en patient avlider på grund av att någon i tandvårdspersonalen har en dålig dag på jobbet är inte stor. Det har hänt och kommer säkert att hända igen. Även om våra misstag mycket mycket mycket sällan leder till katastrofala följder så finns det ändå mycket att lära sig av de misstag och missbedömningar vi gjort.
Ur Gordons Krönika på Dental24, 6/11 2012, är följande hämtat som visat sig vara ett kraftfullt verktyg för lärande av egna och även andras misstag och felbedömningar.
Utdrag:
”Det gällde alltså för mig att komma på ett enkelt sätt att mäta i första hand kvalitet och att kunna lära av begångna misstag och felbedömningar. Sättet att mäta måste vara enkelt. Det jag kom fram till är följande och det har visat sig fungera väl.
Mät antalet egna akuta revisionspatienter i procent av revisionsklientelets storlek. Sortera bort utifrån kommande trauma.
En revisionspatient har jag definierat som en patient vilken genomgått fullständig undersökning och behandling under de senaste tjugofyra månaderna.
Vi mätte varje vecka och antecknade anledningen till att någon behövde söka oss akut. Anledningarna var tyvärr många, men efter några veckor blev det tydligt att det var två anledningar som klart dominerade:
- Fraktur av tand
- Tandvärk
Av alla de orsaker till akutbesök vi fann, valde vi att fokusera på den anledning som vi upplevde vara mest pinsam för oss och mest smärtsam för patienten, nämligen tandvärk. Går en patient regelbundet till sin tandläkare för fullständig behandling ska denne inte behöva komma akut mellan revisionerna! Är anledningen dessutom tandvärk borde det framstå som rent pinsamt för vårdgivaren.
Sista timman på fredag samlades personalen för genomgång av veckans akuta patienter. De team som haft patienter med tandvärk hade förberett sig inför mötet genom att gå igenom de aktuella journalerna för att se om de kunde spåra var anledningen till det aktuella problemet uppstått. Ofta kunde man finna i daganteckningen förd några år tidigare: ”Patienten informerad om den tveksamma prognosen”. Vad drar man för slutsatser av det? Vad gör man för att inte mönstret ska upprepas? Vad kan man lära av detta? Dra gärna dina egna slutsatser!
När det gäller frakturer är min uppfattning att det är en iatrogen skada såvida inte orsaken är yttre våld.
Använder vi vårt fiberljus och håller det nära varje enskild tand är det med lite vana lätt att förutsäga var nästa fraktur kommer att inträffa. Som bekant expanderar gamla amalgamfyllningar och ger en förspänning inne i tanden. En dag när patienten biter i en färsk sockerkaksbit går en kusp av.
Observera att grundproblemet inte var sockerkakan!
Det är en del av vårt ansvar att förutse en fraktur och med ord få patienten att förstå så att denne vill ha det han/hon behöver för att på sikt slippa ”haverier” och onödigt höga vårdkostnader orsakade av att vi har avvaktat för länge eller inte haft den verbala förmågan att investera i det som patienten verkligen behövt.”
Så långt krönikan från 2012.
Kunskapsinsamling om begångna misstag inom flyget
Under min tid som trafikflygare/flyglärare för SAS i USA, kom jag i kontakt med den amerikanska Luftfartsstyrelsens sätt att få piloter att ”lämna ifrån sig” information om begångna misstag. Man ville sprida kunskap om det inträffade så att kollegorna skulle lära sig av informationen och förhoppningsvis inte upprepa det inträffade.
När en pilot i USA begår ett gravt misstag eller en försumlighet har han/hon ett visst antal minuter på sig efter landning för att rapportera vad som hänt och varför. Detta utan att uppge sitt namn. När myndigheten är nöjd med fylligheten i rapporten får piloten en kod.
Kodad information
Om myndigheten sedan skulle få reda på vilken pilot som begått misstaget uppger denne sin kod och erhåller då full absolution och blir inte utsatt för någon form av bestraffning.
Sprida kunskap i förebyggande syfte
Myndighetens inställning: Vi vill inte straffa den skyldiga piloten, han/hon gör ändå aldrig om det! Vi vill få information om vad som inträffat för att kunna sprida kunskapen i förebyggande syfte till alla andra piloter.
Lärande genom skratt
På tandläkarstämman, för många år sedan, var en av programpunkterna att samla en panel med några av landets mest namnkunniga kollegor. Var och en i panelen skulle berätta om sitt värsta misstag. Redogörelserna väckte stor munterhet bland åhörarna. Det man skrattar riktigt hjärtligt åt det glömmer man inte!
Är det möjligen dags för en ny sådan panel vid årets tandläkarstämma?
Lycka till med lärandet!
Er tillgivne
Gordon M
gordon.meland@gmail.com
Tel. 070 21 31 201
Gordon Meland är tandläkare och arbetar som kursgivare och mentor/konsult i det egna företaget Företagsförädling Väst.
Detta är en krönika och åsikterna som uttrycks är personliga.
