Bricksystem förbättrar vårdkvalitet och minskar smittrisker

Hygien

Effektiva steriliseringsprocesser är A och O. I synnerhet i en tid då vi utmanas av nya multiresistenta bakterier och möter allt fler äldre patienter med multisjukdomar. Ett väl fungerande bricksystem med praktiska bricktillbehör samt genomtänkta hygienrutiner underlättar materialflödet hela vägen från behandling via sterilrum till förvaring.

Det optimala är att kunna hantera bricka, tillbehör och instrument som en enhet under hela arbetsprocessen och skapa olika standarduppsättningar baserade på klinikens behov, till exempel uppsättningar för undersökning, depuration, karies, endodonti och kirurgi.

Kroppens mest orena, kontaminerade, organ
Munhålan är ett mycket unikt organ, med en komplex sammansättning av olika grupper av mikroorganismer, inbäddade i organiskt material bildar de mikrobiella biofilmer framför allt på tandytorna. I storleksordningen 500-700 olika mikrober kan artbestämmas, vilket motsvarar 20% av de uppemot 4000 olika genetiska varianter av mikroorganismer som kan påvisas med molekylärbiologiska metoder.

Artikel skriven av Mikael Zimmerman

Karies – världens vanligaste infektion
Den friska munhålan bidrar till att normalfloran inte orsakar nämnvärd skada. Systemen är i balans och de olika mikroorganismerna lever i harmoni med omgivningen så länge som munhålans ekologi upprätthålls, genom att många faktorer samverkar som t.ex. salivfaktorer, slemhinne- och tandstatus, kostvanor, etc.
Sjukdomar kan uppstå när ekologin är rubbad – karies i de permanenta tänderna är den vanligaste opportunistiska infektionen i världen! (Kassebaum NJ., et al 2015)

Ömtåliga barriärer och sköra patienter i behandlarens händer
Kroppens biologiska barriärer i form av intakt hud, slemhinnor och emalj, är ömtåliga, de utgör första försvarslinjen i kroppens immunförsvar. I alla verksamheter där kroppens eget skydd påverkas eller penetreras är det viktigt med basala hygien- och smittskyddsrutiner för att minimera riskerna med förekomsten av olika mikroorganismer. Förutom skillnaderna i patientens skörhet och behandlarens skicklighet är korrekt utförda åtgärder för dekontamination, rengöring, desinfektion, sterilisering och förpackning viktigt.

Skapa något som är ”nästan sterilt”
Sterila ingrepp i munhålan, kroppens mest orena, kontaminerade, organ, är i princip en omöjlighet. I stället måste man som behandlare sträva efter att kirurgiskt arbeta så rent som möjligt i ett kontaminerat område – ”clean contaminated surgery”. Det innebär att inte tillföra något till operationsområdet vare sig från patientens egen mikroflora eller utifrån. Endodontiska åtgärder, till exempel, innebär att utifrån en infekterad rotkanal med nekrotisk pulpavävnad, genom mekanisk rengöring skapa en så nära steril miljö i rotkanalen som är praktiskt kliniskt möjligt.

Science fiction och multisjuka patienter
Tandvårdens patienter innebär allt från munhälsokontroller, preventiva insatser, enstaka lagningar till avancerade invasiva åtgärder. Risker för komplikationer måste värderas likaväl som patientens aktuella hälsotillstånd och infektionskänslighet. Med ökad medellivslängd följer också fler patienter i hög ålder som är multisjuka, har en ökad mängd läkemedel och följaktligen mer infektionskänsliga.
Det blir allt viktigare att iaktta en god grundläggande hygien och att följa föreliggande regler för smittskydd. Utvecklingen av medicinteknisk utrustning innebär alltmer avancerade instrument och förbättrade behandlingsmöjligheter. Tandvården har möjligheter att utföra mer avancerade åtgärder och att behandla skörare patientgrupper än vad som bara för något decennium sedan upplevdes som ren ”science fiction”. Det innebär ständigt ökande krav på kvalitetsutveckling och att följa upp och utvärdera verksamhetens resultat och processer.

Logistik utgår från det praktiskt kliniska behovet av instrument och artiklar. Hur ofta behövs sterila artiklar? Vilka instrument och förbrukningsartiklar för att kunna klara akuta, oplanerade och oförutsedda behandlingar? Vad behöver finnas förberett? Hur många behandlingar behöver kunna klaras av den mängd av material och instrument som är i omlopp på kliniken?

Antibiotikaresistens – det enskilt största globala hotet
Hög patientsäkerhet samt hygien och smittskyddsåtgärder handlar i dag inte bara om rengöring, desinfektion och sterilisering utan framför allt om att undvika/förebygga alla situationer där det annars kan finnas risk för att behöva använda antibiotika eller andra antimikrobiella läkemedel. Detta för att förebygga fortsatt utveckling av antibiotikaresistens.
Ökad antibiotikaresistens är det allvarligaste globala hotet mot fortsatt utveckling och välfärd.

Hygien och smittskydd börjar med bra logistik
Beroende på art och omfattning av en undersökning eller ett ingrepp kan de instrument och artiklar som behöver användas medföra större eller mindre risk för spridning av smitta.
Grundförutsättningen för optimalt hygien- och smittskydd på den enskilda kliniken är logistik och instrumentvård. Logistik, det vill säga flöden, av instrument och artiklar innebär att ha ett behovsanpassat antal välskötta instrument och artiklar av hög kvalitet i omlopp vilket även är avgörande för klinikens ekonomi och effektivitet.

För mycket instrument kostar tid, pengar, kvalitet och utrymme
Material och instrument finns ofta på ett flertal ställen på kliniken. En första åtgärd för att förbättra logistiken är att se till att minimera mängden artiklar inne i behandlingsrummen. Många förvaringsutrymmen medför svårigheter att överblicka mängden befintliga artiklar och instrument. Instrument utgör en stor del av klinikens inventarier, kapitalinvestering samt löpande kostnader för skötsel och underhåll. Rationalisering i hanteringen av instrument medför oftast såväl ekonomiska besparingar som tidsbesparingar. För få, för gamla och/eller felaktigt underhållna instrument skapar problem genom att högkvalitativ vård inte kan utföras med tillfredställande resultat och på ett sätt som är säkert för patienter och personal.

Tidsplanering och rätt instrumentuppsättning
Inom tandvården är det fortfarande vanligt att ha rumsbundna instrument, detta med intentionen att alltid ha närhet till de instrument som behövs just för stunden och att vara förberedd om något oplanerat inträffar. Nackdelen är att kliniken kommer att ha lika många förråd som det finns behandlingsrum plus ett antal klinikgemensamma. För varje förvaringsutrymme behöver kliniken utöka antalet instrument i omlopp, egentligen inte för att behovet av instrument är större utan på grund av att logistisk överblick blir svår och skapar en upplevd brist på instrument och/eller förbrukningsmaterial. Att ha för mycket instrument och artiklar inne på behandlingsrummet är oftast en ursäkt för bristande boknings-, åtgärds- och terapiplanering.

 

Letande efter instrument och material utanför operationsområdet tyder på dålig planering. Minst en gång per år är det lämpligt att gå igenom vilka instrument och förbrukningsartiklar som används. Det faktiska behovet kan utvärderas genom att registrera dels vilka styckeförpackade instrument som cirkulerar genom sterilenheten under en given tidsperiod (dag, dagar, vecka, månad), dels vilka instrument i standarduppsättningar som inte har använts när brickan ska recirkuleras genom sterilen. Byt också ut och kassera slitna och slöa instrument.

Underlätta arbetsprocessen
Ett väl fungerande bricksystem med praktiska bricktillbehör samt genomtänkta hygienrutiner underlättar materialflödet hela vägen från behandling via sterilrum till förvaring.
Med ett väl genomtänkt bricksystem kan man hantera bricka, tillbehör och instrument som en enhet under hela arbetsprocessen och skapa olika standarduppsättningar baserade på klinikens behov, till exempel uppsättningar för undersökning, depuration, karies, endodonti och kirurgi.

För att beräkna behovet av antalet instrumentuppsättningar, brickor, brukar faktor 1,5 ge en lämplig säkerhetsmarginal. Antalet patienter som kalkyleras att behandlas per tidsenhet, artiklarnas omloppstid på kliniken, det vill säga hur ofta de processas genom en rengörings-, desinfektions- och steriliseringsprocess. Behandlas 20 patienter per dag och instrumentuppsättningarna processas genom sterilenheten en gång per arbetsdag blir det kalkylerade behovet av instrumentuppsättningar 1,5 x 20, alltså minst 30. Detta antal behöver sedan anpassas efter vilka typer av behandlingar som utförs och brickornas omloppstid (sterilisering).

Ett gemensamt förråd
Bricksystem och ”tray-prep” underlättar godshanteringen. Tray-prep innebär att på kliniken ha ett centralt placerat utrymme för förvaring av instrument, förbrukningsmaterial och andra nödvändiga artiklar. På detta ställe ska det finnas väl planerade skåps- och lådutrymmen samt bänkytor som tillåter enkelt flöde där brickor utrustas med de instrument och artiklar som behövs för specifika behandlingar och/eller patienter.

Minskade risker för personal och patienter
Bra instrumenthantering medför även att risken för stick- och skärskador minimeras, samtidigt som inspektion av instrument underlättas. Instrumentlogistik innefattar också att regelbundet se över instrument och ha åtgärdsplaner för när, hur och varför instrument ska bytas ut. Ett av de vanligaste skälen är slitage och att instrumenten då inte längre säkert kan användas till det de är avsedda för. Instrument med dålig skärpa och precision medför också längre åtgärdstider och sämre behandlingsresultat. I tandvårdssammanhang kan exempelvis slöa borr medföra längre preparationstider då tandsubstans ska avlägsnas och samtidigt ökad friktion och därmed ökad värmeutveckling med risk för negativ påverkan på framför allt tandpulpa.

Brist på vetenskapliga bevis från tandvården, men ändå tydliga bevis på fördelar.
Tyvärr finns det få publicerade vetenskapliga arbeten avseende bricksystem inom tandvården, rätt utformade finns tidigare utvärdering som tyder på stora arbets- och ekonomiska besparingspotentialer (Guggenheim B., et al 2004). Ett flertal studier har utförts inom sjukhusbunden allmän- och specialistkirurgi som bl.a. har visat att felaktigt processade instrument (rengjorda och steriliserade instrument) kunde relateras till postoperativa sårinfektioner och att det fanns stora skillnader i föreskrivna och utförda arbetsmoment. (Forrester JA., et al 2018).
Intorkat biologiskt material är svårt att avlägsna (Costa DM., et al 2017). Kostsamma korrosionsskador och andra instrumentdefekter uppkommer vid felaktiga hanteringsrutiner (Porteus J., et al), Dekontamination ska ske så fort som möjligt (Rutala WA., et al 2016). Mängden bakterier ökar över tid om instrument får ligga utan att rengöras (dekontamineras) (Percin D., et al 2015). Diskdesinfektor har visats vara extremt för att avlägsna mikroorganismer (>7log10 d.v.s. mer än faktor 10 miljoner), både vegetativa och sporformiga bakterier, från experimentellt nedsmutsade instrument (Rutala WA., et al 2014; Smith A., et al 2014).
Det har också påvisats att sterilförpackade (påsar) instrumentbrickor är säkrare förvaringsskydd än solida kassetter mot inträngande mikroorganismer. (Shaffer HL., et al 2015)

Rotkanalsfilar och borr bör betraktas som engångsmaterial och kasseras efter varje patient. De är svåra att rengöra och steriliseringsprocessen påverkar och försämrar materialets hållfasthetsegenskaper. Rotkanalsfilar och borr blir slöa efter upprepade användningstillfällen och tar mycket tid i anspråk att rengöra-, desinfektera och sterilisera. Hanteringen innebär risk för stick- och skärskador för personalen. Analys av livstidskostnader är till fördel för engångsfilar. Bricksystem med enkla ställ för rotkanalsfilar och borr underlättar denna hantering på ett säkert sätt.

Bricksystem minskar risken för komplikationer
Optimerade bricksystem minskade inte bara kostnader utan gav även ökad effektivitet och förbättrade resultat (Avansino JR., 2013; Dyas AR., et al 2018; Farrelly JS., et al 2017; Guzman MJ., et al 2015). Att rätt instrument inte fanns på plats orsakade förseningar och stress på operationsrum vilket ökade komplikationsrisken för patienter (Guédon AC., et al 2016). Inom ortopedkirurgi har det visats att varje 20-minuters förlängning av kirurgiska ingrepp ökade risken för postoperativa infektioner med 25% (Wang Q., et al 2019).

Preparationsbricka med ställ för borr. Vad innebär skillnaden i totala kostnader mellan engångs- och flergångsborr. Går det snabbare att preparera en tand med den ena eller andra varianten? Ger någon av dem färre biverkningar och minskat behov av återbesök, patientklagomål och omgörningar? Och internt: om klinikpersonalen inte använder tiden till att processa flergångsartiklar, vad skulle arbetstiden kunna användas till i stället och vilken patientnytta tillför detta? Sist men inte minst vilket intryck får patienten av en ren, snygg bricka med nya borr avsedda enbart för dem?

Sterilt är inte detsamma som ”rent och säkert

Mekanisk rengöring är en grundförutsättning för att uppnå sterilitet; bakterier bildar biofilm och orsakar problem vilket medför speciella svårigheter vid rengöring, desinfektion och sterilisering, om artiklar inte är superrena fungerar inte sterilisering. Att något är ”sterilt” är inte detsamma som ”rent och säkert”. Felaktiga metoder riskerar även att förstöra högkvalitativa och dyra instrument.

Biofilm och/eller bioburden utgör ett skydd för mikroorganismer som annars skulle vara känsliga för desinfektions- och steriliseringsprocessen och/eller kemikalier.

Validerade processer i automatiska typgodkända diskdesinfektorer, som uppfyller kraven i EU-standarden EN 15883, är den säkraste, effektivaste och mest ekonomiska metoden att smittrena och desinfektera instrument och artiklar. Är godset inte rent kommer den efterföljande steriliseringen inte att fungera. Bricksystem underlättar och ökar säkerheten i hanteringen.

Förhindra korrosion
Kroppsvätskor innehåller ett flertal olika salter, elektrolyter, och dessutom proteiner och fett. Koncentrationen av olika salter på de instrument och artiklar som har använts vid till exempel kirurgiska ingrepp kommer att öka när bioburden torkar in, vilket dels leder till att den blir svårare att avlägsna, dels till att korrosionen ökar.

Rostfritt stål skyddas av en passivfilm, en hinna som uppstår på instrumentets yta genom en kemisk reaktion med syret i luften, en oxidationsprocess. Det passiva lagret skyddar instrumenten mot korrosion.
Medicintekniska produkter är oftast framtagna i högglanspolerat och högkvalitativt rostfritt stål för att vidhäftning av bioburden och mikrobiell biofilm ska förhindras så mycket som möjligt.
Felaktiga rengörings-, desinfektions- och steriliseringsprocesser kommer att förstöra lagret av passivfilm och öka instrumentens korrosionskänslighet.

Blod är korrosivt
Rengöring och desinfektion av instrument bör ske så snart som möjligt efter användandet. Intorkat biologiskt material är betydligt svårare att avlägsna än om det är färskt. Blod är på grund av sitt innehåll av järn, syre och natriumklorid korrosivt och förstör metallytan på instrument.

Rengöringen måste ske med metoder som inte förstör ytan på de artiklar som genomgår processen. Alltför basiska eller sura rengöringsmedel samt abrasiva rengöringsverktyg påverkar ytor på så sätt att det bidrar till att skapa fästytor för bioburden och mikrobiell biofilm.

Bricka med depurationsinstrument. Dessa instrument är speciellt utformade med skärande eggar för att avlägsna hårda beläggningar på tändernas rotytor. Instrumentens egenskaper är viktiga, smuts och föroreningar, bristande hantering och felaktiga processkemikalier leder till korrosion. En korroderad scalerspets riskerar att orsaka skada på rotytan istället för nytta. Bricksystemet underlättar snabbare hantering av instrumenten genom sterilenheten och bidrar därmed indirekt till patientnytta och behandlingsresultat.

Förläng instrumentens livslängd och kvalitet
Mekanisk rengöring är det första och absolut viktigaste steget i alla rengörings-, desinfektions- och steriliseringsprocesser Att skölja av instrument med rinnande vatten eller att rengöra med vatten och rengöringskemikalier är en dekontamination som gör instrument och artiklar säkrare för personal att handskas med i den fortsatta processen, och en förutsättning för ett fortsatt lyckat resultat. Antalet mikroorganismer som kontaminerar gods är avgörande; ju färre som finns på godset när sterilisering eller desinfektion sker, desto större blir säkerheten i inaktiveringsprocessen (avdödningen).
Frekvent rengöring/sterilisering har minimal effekt på instrumentets livslängd. Det som påverkar är i stället slitage och skador i samband med användandet. Några tips för att förlänga instrumentens livslängd:
• Automatiserade/maskinella rengöringsprocesser är att föredra. All manuell rengöring bör inskränkas till situationer och tillfällen när automatiska/maskinella metoder är otillräckliga eller inte tillgängliga.
• Genomför noggrann sköljning, avtorkning eller på annat sätt avlägsna rester av organiska produkter och/eller kemikalier direkt efter användandet alternativt löpande under tidsmässigt längre behandlingar.
• Använd rengörings- och desinfektionsmedel som rekommenderas av tillverkaren (lågalkaliska och avsedda för medicintekniska produkter).
• Följ tillverkarens instruktioner rörande lösningens dosering, verkningstid och livslängd.
• Använd inte hårda borstar, stålborstar, eller slipande rengöringsmedel.
• Lämna aldrig instrument i rengörings- eller desinfektionslösning längre än specificerad tid.
• Skölj och torka instrumentet ordentligt. Använd diskdesinfektorer (termodesinfektorer) med avslutande torkprogram.
• Följ tillverkarens rengörings- och steriliseringsinstruktioner.
• Utför validering, verifiering samt regelbunden upprepad prestandakvalificering och processkontroll av diskdesinfektor och steriliseringsutrustning (autoklav)

Alla instrumentens egenskaper är viktiga. Smuts och föroreningar samt bristande hantering och felaktiga processkemikalier leder till korrosion. Lång instrumentlivstid är viktigt inte bara av ekonomiska skäl utan även för miljön. Kvalitet, prestanda, rengörbarhet och reprocessbarhet för kirurgiska instrument är av stor betydelse för patientens och vårdgivarens säkerhet samt för bästa möjliga behandlingsresultat.

Bricksystem underlättar och förbättrar instrumentlogistik
Genomtänkta systematiserade bricksystem är en grundförutsättning för optimalt hygien- och smittskydd på den enskilda kliniken

Rekommenderad fortsatt läsning:
Retningslinjer for smittevern ved de odontologiske læresteder i Norge.
Hygien och smittskydd i tandvården. Att förebygga infektioner. M. Zimmerman och Lars Sjöberg. Gothia Fortbildning, Stockholm 2018. ISBN 978-91-7741-055-3

Referenser:
Avansino JR, Goldin AB, Risley R, Waldhausen JH, Sawin RS. Standardization of operative equipment reduces cost. J Pediatr Surg. 2013 Sep;48(9):1843-9. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2012.11.045.
Costa DM, Lopes LKO, Hu H, Tipple AFV, Vickery K. Alcohol fixation of bacteria to surgical instruments increases cleaning difficulty and may contribute to sterilization inefficacy. Am J Infect Control. 2017 Aug 1;45(8):e81-e86. doi: 10.1016/j.ajic.2017.04.286. Epub 2017 Jun 8.
Farrelly JS, Clemons C, Witkins S, Hall W, Christison-Lagay ER, Ozgediz DE, Cowles RA, Stitelman DH, Caty MG. Surgical tray optimization as a simple means to decrease perioperative costs. J Surg Res. 2017 Dec;220:320-326. doi: 10.1016/j.jss.2017.06.029. Epub 2017 Aug
Forrester JA, Powell BL, Forrester JD, Fast C, Weiser TG. Surgical Instrument Reprocessing in Resource-Constrained Countries: A Scoping Review of Existing Methods, Policies, and Barriers. Surg Infect (Larchmt). 2018 Aug/Sep;19(6):593-602. doi: 10.1089/sur.2018.078.
Dyas AR, Lovell KM, Balentine CJ, Wang TN, Porterfield JR Jr, Chen H, Lindeman BM. Reducing cost and improving operating room efficiency: examination of surgical instrument processing. J Surg Res. 2018 Sep;229:15-19. doi: 10.1016/j.jss.2018.03.038. Epub 2018 Apr 16.
Guédon AC, Wauben LS, van der Eijk AC, Vernooij AS, Meeuwsen FC, van der Elst M, Hoeijmans V, Dankelman J, van den Dobbelsteen JJ. Where are my instruments? Hazards in delivery of surgical instruments. Surg Endosc. 2016 Jul;30(7):2728-35. doi: 10.1007/s00464-015-4537-7. Epub 2015 Oct 20.
Guggenheim B, Gander M, Koller MM. A comprehensive system for washing, pre-disinfecting and sterilizing of dental and surgical instruments. Oral Health Prev Dent. 2004;2(4):335-44.
Guzman MJ, Gitelis ME, Linn JG, Ujiki MB, Waskerwitz M, Umanskiy K, Muldoon JP. A Model of Cost Reduction and Standardization: Improved Cost Savings While Maintaining the Quality of Care. Dis Colon Rectum. 2015 Nov;58(11):1104-7. doi: 10.1097/DCR.0000000000000463.
Kassebaum NJ, Bernabé E, Dahiya M, Bhandari B, Murray CJ, Marcenes W. Global burden of untreated caries: a systematic review and metaregression. J Dent Res. 2015 May;94(5):650-8. doi: 10.1177/0022034515573272. Epub 2015 Mar 4.
Porteous J. Is stainless steel really ”stainless”? Can Oper Room Nurs J. 2011 Jun;29(2):26, 28-32.
Percin D, Sav H, Hormet-Oz HT, Karauz M. The relationship between holding time and the bacterial load on surgical instruments. Indian J Surg. 2015 Feb;77(1):16-8. doi: 10.1007/s12262-012-0725-z. Epub 2012 Sep 16.
Rutala WA, Gergen MF, Weber DJ. Efficacy of a washer-disinfector in eliminating healthcare-associated pathogens from surgical instruments. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jul;35(7):883-5. doi: 10.1086/676867. Epub 2014 May 20
Rutala WA, Weber DJ. Disinfection, sterilization, and antisepsis: An overview. Am J Infect Control. 2016 May 2;44(5 Suppl):e1-6. doi: 10.1016/j.ajic.2015.10.038.
Shaffer HL, Harnish DA, McDonald M, Vernon RA, Heimbuch BK. Sterility maintenance study: Dynamic evaluation of sterilized rigid containers and wrapped instrument trays to prevent bacterial ingress. Am J Infect Control. 2015 Dec 1;43(12):1336-41. doi: 10.1016/j.ajic.2015.07.010. Epub 2015 Aug 31.
Smith A, Smith G, Lappin DF, Baxter HC, Jones A, Baxter RL. Dental handpiece contamination: a proteomics and surface analysis approach. Biofouling. 2014 Jan;30(1):29-39. doi: 10.1080/08927014.2013.839782. Epub 2013 Oct 21.
Wang Q, Goswami K, Shohat N, Aalirezaie A, Manrique J, Parvizi J. Longer Operative Time Results in a Higher Rate of Subsequent Periprosthetic Joint Infection in Patients Undergoing Primary Joint Arthroplasty. J Arthroplasty. 2019 Jan 18. pii: S0883-5403(19)30054-3. doi: 10.1016/j.arth.2019.01.027. [Epub ahead of print]

Källa: Mikael Zimmerman och Directadental

Taggar
Hygien