Regenerativ endodonti – ett paradigmskifte inom tandvården
Regenerativa endodontiska behandlingar (RET) väcker allt mer intresse. RET syftar till att återskapa levande vävnad inne i tanden – i stället för att bara fylla igen rotkanalen som i traditionell endodonti. Dental24 har samtalat med Nelly Romani Vestman – forskare och docent vid Umeå universitet om arbetet med regenerativa behandlingar.
Docent Nelly Romani Vestman
Det var en viss kategori av trauman hos yngre patienter som fick Nelly att intressera sig för regenerativ endodonti.
– När vi behandlar unga patienter med trauma på sina tänder är tänderna inte färdigutvecklade. De är korta och, på grund av traumat, infekterade. De kan inte fortsätta växa som vanligt. Möjligheterna är ju begränsade. Rotfyllning av sådana tänder är mycket utmanande.
– Därför började jag fundera på vad vi kan göra. Kan vi göra det biologiskt? Det är den regenerativa endodontin vi håller på med. Så det kommer ju från mina egna kliniska fall.
Nelly och hennes kollegor överförde problematiken till labbet. De försökte utveckla metoder som kunde implementeras i den kliniska tandvården. Behovet är större än vad man kanske kan tro.
– Vartannat barn upp till 17 år har oralt trauma. Oralt trauma är klassificerat som en oral sjukdom av WHO och är den näst vanligaste efter karies.
När barn slår ut tänder – där rötterna skadats – leder det till konsekvenser för barnet, föräldrarna och samhället. Risken att tanden frakturerar är stor. I de fall det händer måste den ofta tas bort. Det är svårt att göra goda protetiska ersättningar om benet runt den förlorade tanden förloras. WHO uppmärksammar att förlust av en framtand i unga år kan innebära sociopsykologiska problem för patienten.
I dag behandlas dessa tänder vanligen med rotfyllning eller apexifikation. Hos unga patienter med omogen rot är detta dock komplicerat. Rotkanalen är svår att rengöra och fylla, och det är svårt att skapa en tät förslutning som förhindrar bakterier från att tränga in.
Behandlingen kräver ofta flera besök och upprepade kontroller. Prognosen är dessutom osäker, och tanden löper en ökad risk att frakturera över tid.
Den regenerativa metoden syftar i stället till att låta tanden fortsätta utvecklas. Genom att stimulera kroppens egna läkningsprocesser kan rotutvecklingen fortsätta, vilket på sikt kan ge en starkare tand och bättre prognos.
Traditionella metoder – som apexifikation – kräver att patienten besöker kliniken vid flera tillfällen. Det är en osäker situation som kräver många kontroller. Det finns en risk att tanden fraktureras.
– Den regenerativa metoden – förutom att den är kostnadseffektiv – låter tanden fortsätta växa. Vi har än så länge goda resultat som visar att patienterna kan behålla sina egna tänder.
Hos barn med ofullständigt utvecklade tänder är tandspetsen porös och öppen. Området kring rotspetsen – den apikala papillen, det parodontala ligamentet och det periapikala benet – är rikt på stamceller. Något förenklat triggar blödningen en reaktion som frigör stamceller. Stamcellerna reparerar tanden.
Regenerativ behandling. Ett barn skadade sina framtänder, och pulpanekros bekräftades efter traumat. Efter regenerativ endodontisk behandling är patienten symtomfri, och röntgen visar apikal läkning samt tecken på fortsatt rotutveckling.
– Vi rengör, men vi håller inte på att fylla i något annat, mer än att vi försöker stimulera patientens blödning från rotspetsen. Den fyller vi med blod i stället för något annat material. Vi gör rent först. Vi skrapar på ytan av tandspetsen. Vi försöker behålla koaglet. Det är koaglet som fungerar som ett “skelett”, vilket möjliggör att ny vävnad kan bildas.
Om behandlingen lyckas bildas en benliknande substans i tandens rötter. Vävnaden som uppstår skiljer sig från den ursprungliga vävnaden, ungefär som ny hud som uppstår efter en brännskada. Men tanden blir stabil.
– Det vi gör är att vi hjälper kroppen. Pulpan regenereras inte. Vi har inte kommit dit än. Pulpan är väldigt komplex. Men det bildas en biologisk vävnad som är en blandning av frisk vävnad. Det man ser är att roten blir tjockare och längre. Och infektionen är borta.
Om allt går som det ska, dras en multicenterstudie igång 2027. Det blir ett samarbete mellan olika kliniker i hela Sverige.
Forskningen skall förhoppningsvis ge på handen när det är lämpligt att sätta in behandlingen som första val. Idag blir regenerativ endodonti aktuell först när andra behandlingar misslyckats.
– Det är flera saker som påverkar. Det vi har sett är att vi misslyckas på grund av att infektionen finns kvar och att vi inte får någon blödning inne i rotkanalen. Det behövs ju för att stamcellerna skall komma in. Och det jobbar vi aktivt med – att leta efter nya aktiva metoder för att eliminera bakterier, utan att samtidigt skada stamcellerna. Det är en stor del i forskningen.
Graden av trauma på patienten spelar in. Ju mer komplext trauma, desto sämre förutsättningar.
– Vi ser sådana trauman där man exartikulerat – kommit ur – alveolen. Då är det ju sämre prognos än om det är en kronfraktur, där tanden blivit infekterad på grund av en kronfraktur.
Den regenerativa proceduren: A) Stimulering av blödning i rotkanalen. B) Bildning av blodkoagel. C) Placering av kollagen i rotkanalen. D) Försegling med bioaktivt cement.
Behandlingen är inte svår i jämförelse. En endodontist har absolut förutsättningar att utföra behandlingen. Allmäntandläkare har alla förutsättningar att utföra behandlingen om de får utbildning och goda riktlinjer.
– Det är alltid utmanande, men det är inte svårare än behandlingar som vi redan gör idag.
Idag finns inga nationella riktlinjer som vägledning.
Det är en del av forskningen att skapa bättre förutsättningar så att vi vet vilka patienter som bör inkluderas, hur vi ska göra behandlingarna, vilka material vi ska använda – det är mycket som ska klaffa.
Specialistorganisationen European Society of Endodontology rekommenderar behandlingen för yngre patienter med outvecklade tänder.
– Har du en omogen tand, är det rekommenderat att göra det. Men i Sverige finns det ännu inte i de nationella riktlinjerna. Vi saknar fortfarande mer forskning för att kunna rekommendera behandlingar.
Förhoppningen är att en dag kunna genomföra samma terapi på vuxna patienter.
– Tanken är att det skall komma ett flöde av stamceller in i tanden genom blödningen. Har du öppet apex så är det lätt att skapa det. Men inte om det är helt slutet. Minst 0,5 mm står det i litteraturen.
Fakta revitalization procedures
European Society of Endodontology (ESE) kallar behandlingen för “revitalization procedures”. Behandlingen rekommenderas för immatura permanenta tänder med nekrotisk pulpa och öppet apex där målet är att frigöra stamceller från apikal papilla och skapa en miljö som främjar läkning och fortsatt rotutveckling.
