Skärpta åtgärdskoder: Slut på paketpris och tvåminutersutbildningar

Tandvårdens åtgärdskoder är åter i fokus. Tiotandvårdens prisreglering kräver att koderna följs och redovisas noggrant. Kreativ prissättning – med ”paketpris” – ogillas av TLV, som hänvisar till klagomål från patienter.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) fick en tuff uppgift. Direktiven för tandvårdsreformen kom sent. Det har varit ett omfattande arbete att implementera reformen i regelverket.

Tandläkare Achilleas Kitsoulis – odontologisk utredare på TLV – har medverkat i arbetet med åtgärdskoderna.

Vilka är de största förändringarna i åtgärdskoderna för 2026?

– Åtgärdskoderna har vi inte ändrat. Vi har bara infört en ny: 340 för tandstensborttagning (340 – behandling av parodontal sjukdom eller periimplantit).

Det nya är antalsrestriktioner på vissa åtgärder. Vårdgivare ersätts endast för ett visst antal åtgärder under en tolvmånadersperiod. Ett exempel är åtgärd nr 107 – omfattande undersökning, utförd av tandläkare. Den får nu utföras max två gånger per patient och år.

– Vår statistik visar att de patienter som använder fler än två sådana koder under en tolvmånadersperiod är högst en procent. Så vi gjorde en begränsning där man får ersättning för två sådana undersökningskoder per år.

Samma typ av restriktion införs för koderna 340–343. De berör tandstensborttagning. Det är behandlingar som ofta används av tandhygienister.

– Vi har fått input från patienter som berättar att de debiteras utan att de upplever att tandläkaren eller tandhygienisten har gjort något. Det kan vara ett par minuters undersökning, där man kanske tar bort lite tandsten, och plötsligt debiteras patienten ett jättebelopp.

TLV konsulterade både sitt vetenskapliga råd och en extern grupp av specialister inom tandlossningssjukdom. Slutsatsen var att begränsningen är i harmoni med de medicinska riktlinjerna.

– Vi begränsar den till åtta gånger per år. Åtta gånger blir ungefär som riktlinjerna säger, att man ska vänta mellan varje besök. Ska man göra det oftare så går man mot riktlinjerna.

Det finns ytterligare en aspekt. För patienter som åtnjuter Tiotandvårdens priser kostar 340-behandlingen 50 kr. Det är en summa som patienten förmodligen inte reflekterar över. Tidigare kostade samma åtgärd runt 800 kr. Här har TLV bedömt att åtgärden kan överutnyttjas.

– Då är det staten som betalar den mycket större kostnaden för någonting som inte har någon evidens i vetenskapen för att man ska göra det så ofta. Så det är en kombination av saker: Vad säger statistiken? Vad säger de nationella riktlinjerna? Vilken risk den nya tandvårdsreformen medför?

Vi har hört från fler tandläkare som tycker att det borde räcka med en kod för åtgärd och en för material. Två koder.

– Det här är svårt. Vi remitterar våra förslag på hur vi tänker justera regelverket. Då får vi många remissvar. De flesta säger att vi skulle behöva en sådan och en sådan åtgärd också. Det finns fortfarande behov från branschen att utveckla och utöka regelverket för att få med fler patientkategorier enligt den information som kommer till oss.

– Samtidigt får vi höra att det har blivit så tungt och svårt att tillämpa regelverket. De två sakerna går inte ihop med varandra. Det är en balans som vi försöker hålla på något sätt.

– Vi förstår att det är väldigt komplicerat. Vi vill inte utöka det ännu mer av den anledningen.

Det finns flera orsaker till att koderna är så pass många. Nya behandlingar tillkommer, men äldre behandlingar används fortfarande. Spärrar i systemet ska förhindra att man rapporterar åtgärdskoderna fel, förklarar Kitsoulis. Behandlingar som strider mot reglerna går inte att rapportera in. Man kan exempelvis inte dra ut samma tand två gånger.

– Man kanske har tagit bort tand 15. Och så skriver man i sin journal att man tog bort tand 15. Och så ska man markera tanden på skärmen. Då kan det hända att man i stället väljer 25 – en helt annan tand. Men om den tanden redan saknas kan man inte skicka in att man har tagit bort en tand som redan är borttagen.

Det går heller inte att rapportera åtgärd 107 för tredje gången under en tolvmånadersperiod. Koden är sedan årsskiftet spärrad till max två gånger.

– Det är det som är ambitionen både från Försäkringskassan och journalsystemleverantörerna: att göra det så pass automatiserat som möjligt. Alla våra restriktioner och regler är inprogrammerade i datasystemet, så att man inte ens lyckas göra fel.

Tandläkare vi pratat med klagar över att patienter missförstår när åtgärdskoder redovisas på kvittot. 

– Det där är ett problem som vi vet finns. Vi får också ibland samtal och mejl från patienter som tycker att: ”Jag var hos min tandläkare. Då fick jag laga en tand. Jag fick en räkning på fyllningen, men också undersökning.” Den kostade kanske 600 eller 500 kronor.

– När det står sju eller åtta koder och en av dem är ganska ringa, kanske bara 200 kronor, då tycker patienten: ”Det hade du inte behövt göra.” Och så blir det förhandling. Tandläkarna har lite problem med att redovisa allt som är gjort enligt åtgärdskoderna.

Att det går för fort är ett genomgående klagomål. Många patienter förstår inte att tandläkare kan ta hundratals kronor för vad som uppfattas som en hastig blick. Kitsoulis, som ju själv är tandläkare, kan relatera till klagomålet:

– Hos patienten kan det verka som att det här var väldigt enkelt. Men som tandläkare har jag gått en mångårig utbildning som gör att jag till slut kan ställa en diagnos väldigt snabbt. Kanske bara genom att känna lite på tanden och titta. Men det beror på att jag har den kompetensen. Jag har tränat på det.

– Är man oerfaren så kan det gå 45 minuter för en lagning. När patienten upplever att det går hastigt, får man kanske fråga tillbaka: ”Ja, men skulle du vara nöjd med att ligga 45 minuter i stolen och betala lika mycket? Skulle det kännas bättre?”

Finns det något särskilt som ofta missförstås?

– Om jag ska tänka på alla frågor som kommer in, så handlar det mesta om informations- och instruktionsåtgärderna. Om du som patient får en undersökning så har du en viss problematik. Då måste tandläkaren eller tandhygienisten informera dig om din sjukdom, om vilken koppling det finns till kosten och allt möjligt.

– Det finns sådana åtgärder och de är väldigt viktiga. Vi märker att både patienter och tandläkare har svårt att förhålla sig till de koderna.

– Vi skriver att det ska vara utförlig information och utförlig instruktion. Det ska inte gå på en minut där man egentligen bara säger: ”Borsta tänderna två gånger om dagen, använd gärna eltandborste och dra lite med tandtråd.”

– Då har du inte gjort en koppling till patientens sjukdom och vad patienten behöver tänka på för att via egenvård kunna hjälpa till att det ska bli bättre. Vi menar att det ska vara ordentlig information, där du ska visa patienten hur man använder tandtråd och mellantandborstar. Att patienten får visa tillbaka att de har förstått. Att det ska bli en dialog framför allt. Att man ska få mycket information om kost, karies eller tandlossning. Det beror på hur patienten ska agera framöver. Det är väldigt viktigt att det görs ordentligt när det debiteras.

Frågan ställs på sin spets när patienten saknar symtom. Om man saknar symtom vet man rimligen hur man sköter sin tandhälsa.

– Då reagerar såklart patienten och säger: ”Men hallå! Jag hade inga problem med det. Jag blödde inte, jag har ingen inflammation. Det var bara lite tandsten som varje människa har lite då och då. Varför ska jag betala för att informeras om något som jag uppenbarligen gör rätt?”

– Så de åtgärderna är väldigt kluriga. Och ibland märker vi att tandläkarna och tandhygienisterna använder dem av vana, som en paketdebitering. Och det blir fel, såklart.

– Jag tror att de flesta patienter, när de får den utförliga informationen och när det verkligen blir en dialog, inte har något emot att betala för den informationen.

Ofiltrerat om åtgärdskoder och Tiotandvård med ”tandläkare X”

Åtgärdskoder och Tiotandvård är något som många tandläkare har åsikter om. Det är ett känsligt ämne, eftersom det ytterst handlar om skattebetalarnas pengar. En tandläkare ställde upp och pratade ofiltrerat om ämnet med Dental24. Av naturliga skäl vill han inte medverka med namn.

Om rigiditeten i Tiotandvården:

– Förr, om du gick till tandläkaren, fick du kanske en lagning. Och då kostade den 1 500 eller 2 000 kronor. Säg 2 000 kronor. Men tandläkaren hade ganska mycket tid avsatt och de pratade med patienten om hur du skulle kunna förebygga och visade hur man skulle borsta tänderna. De kanske fluorlackade lite grann. Du som patient kände ändå att du fick ganska mycket för de här 2 000 kronorna.

– Men om du går dit och betalar samma 2 000 kronor, men på kvittot är det uppdelat på fem åtgärder. Fluorlackning är 200 kronor. Munhälsoinformation 300 kronor. Lagning 1 200 kronor. Kompletterande undersökning munhygien 300 kronor. Då börjar du känna dig blåst. Så är det ju. ”Vad fan – de tog 200 kronor för att fluorlacka? Jag ville inte ha det.” ”Information? Det tog fem minuter och de tog 300 kronor för det. Det hade jag kunnat säga nej till.” Det är samma behandling som tidigare, men det är så det funkar.

– Du får dessutom lite mer pengar i ersättning från Försäkringskassan, eftersom de kan ligga närmare referenspriset. Så du tjänar på det som patient. Men patienterna gillar inte det.

Om problemet med att utbilda patienter:

– Det finns en kod som heter ”motorisk aktivering”. Alltså, om du har ont i käklederna därför att du är stressad och gnisslar tänder. Då finns det två behandlingar. Du kan få en bettskena. Det är vanligt. Eller så kan du få en genomgång av hur du ska göra lite sjukgymnastik med dina käkleder.

– Du får ett papper och så visar tandläkaren lite övningar. Det tar tio minuter, kanske. Så du får lite information om varför du har ont. Det är en kod som du får några hundra för. Den används nästan aldrig, för patienterna känner sig blåsta. Då tar man hellre lite mer för en undersökning.

– Nu måste vi börja använda de här koderna. Förut lade du bara på extra pengar – utöver referenspriset – på lagningen. Och så informerade du om karies samtidigt. Det gick innan, men nu går det inte. Nu får du börja med referenspriset och lägga på alla koder du kan ta.

Om åtgärdskoder som en kontrollåtgärd:

– Staten subventionerar åtgärder som de tycker är bra ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Och då måste de ju veta att tandläkare gör just det. Staten vill att folk ska ha bättre och friska tänder och vill gärna subventionera det, men de kanske inte bryr sig så mycket om tänderna längst in, till exempel.

– Och då är det ju så att du kan sätta ett implantat, men bara på situation 6. Men det får inte vara tänder på båda sidor, för då kanske du måste göra en bro i stället, om de inte är för friska. Alltså, det är ju så de tänker. De vill liksom styra tandvården lite grann med den här subventionen.

Om den administrativa bördan:

– Som tandläkare skulle man vilja ha en kod för material och en för arbete. Samtidigt förstår jag att det kan fuskas med kostnader som du kanske har haft på arbetet. Men de hade säkert kunnat skala bort en massa koder om de ville.

– Du har ju 301, 302, 303 som är sjukdomsbehandlande åtgärder: mindre omfattning, normal och omfattande. Där kan du ju ta med rätt mycket grejer. Listan över vad som kan tänkas ingå i den är ju bara ett förslag egentligen.

– Det finns mycket som du kan ta där om du känner att du behöver. Har du något som du behandlar och tycker att det är någon slags sjukdom som du har behandlat och som inte ingår i någon annan kod, så kan du ta den.

Om den stora mängden koder:

– Protetik har väl skitmycket koder, har de inte det? Jag vet inte. Jag rör mig med ungefär sex–sju koder inom mitt område. Så jag tillhör undantagen.

– Men protetik – när du gör kronor, broar, implantat och sånt – de har ju ruskigt mycket koder. Och där har de ju också lagt ganska mycket koder, för att det inte har funnits tidigare. Eftersom det är så snävt styrt så hamnar du kanske i en situation där det kommer en ny behandling och du inte kan ta betalt för den, för det finns ingen kod.

– Du kan ta betalt, men då blir det att patienten betalar hundra procent utan subvention. Och sen argumenterar vi tandläkare att det finns en bättre behandling än den som subventioneras – och då lägger de till en kod till. Det har ju hänt många gånger med protetik.

– Många av koderna har ju inte använts särskilt mycket. Och även om man har kunnat ta betalt för dem, så har man inte använt dem. Och varför har man inte använt dem? Jo, för att det gör att patienterna får en massa koder på sina kvitton.

Om Socialstyrelsen och TLV:

– Det är också en intressant grej. Det finns en del grejer som vi kan göra som Socialstyrelsen tycker är okej, men som inte ingår i TLV. Jag har inte så många inom mitt fält. Men du kan flytta på gingiva och sådana grejer.