Aligners: Orosmoln i framgångssagan

Återigen har vi sett en skandalliknande nyhet om ett aligner-företag, som uppmärksammades i rikstäckande medier tidigare i veckan. Aligners fortsätter att vara en omtvistad men mycket populär behandling. Patienter vill ha dem. Tandläkare vill förse patienterna med dem. Ortodontister är oroliga inför utvecklingen.

De första lanserades av företaget Invisalign till tandläkare i USA 1999. Behandlingen blir mycket populär. De genomskinliga plastskenorna, som kallas aligners, skiljer sig från tidigare tandställningar med stålbåge – bracelets. Den nya tekniken är diskret för patienten och kan avlägsnas i korta perioder. Aligners har en målstyrd och selektiv kraftfördelning. Skenan kan påverka en enskild tand men lämna granntanden opåverkad.

Ryktet sprider sig: Det syns inte att man bär tandställning! Intresset ökar särskilt bland vuxna. Kändisar rapporteras använda aligners: Justin Bieber, Zac Efron, Tom Cruise, Khloé Kardashian, Serena Williams, Oprah Winfrey, Kate Middleton och inte minst en av Sveriges främsta fotbollsspelare Alexander Isak.

Aligners är inte en rent kosmetisk produkt – trots att ofta marknadsförs så. Aligners kan lindra diffusa käksmärtor. Reglering av trångställda tänder kan förhindra karies. Många patienter upplever att deras bett ”passar bättre” eller ”sitter på plats” efter behandlingen. Själva behandlingen är hälsosam. Bäraren undviker att småäta eller att dricka kaffe mellan måltiderna.

Med smartphones och social media exploderar efterfrågan. Hela världen tar selfies och vill ha fina leenden. Den ”gula hinnan” går att manipulera bort på bilder. Men inte sneda tänder. Aligners är den nya blekningen. Instagram-smile blir ett begrepp.

En farlig utveckling

Nu börjar ortodontister över hela världen att reagera. Behandling utförs omdömeslöst. Det dyker upp lågprisalternativ. Vissa av dem går att beställa på nätet, utan att involvera tandläkare. Inlägg på social media visar hur man gör egna aligners med skolans 3D-printer.

Fler tandläkare som Dental24 pratat med har oberoende av varandra uttrycket oro för att vi kommer att få se fler aligner-relaterade skador framöver. Behandlingen – anser många – borde inte få utföras av snabbutbildade allmäntandläkare. Vidare så borde inte patienter kunna beställa Gör det själv-kit på nätet av oseriösa aktörer.

Svenska Ortodontiföreningens ordförande, övertandläkare Anna Westerlund bekräftar oron bland Sveriges ortodontister. Det sätt på vilket aligners används idag är inte bra.

– Det finns en treårig specialistutbildning i ortodonti, där tandläkare utbildas i att förstå och hantera de komplexa förutsättningarna för tandförflyttning. Det gäller inte bara tekniskt, utan också med fokus på biologisk säkerhet, vävnadsanpassning och långsiktig stabilitet. Den kompetensen får man inte på en av alignertillverkarnas halvdagskurser.

– Aligners är en av flera typer av tandregleringsapparaturer. Men den passar inte för alla typer av bettavvikelser. Det är därför värdefullt att behandlingen planeras och övervakas av en specialist så att den anpassas till individens behov och biologiska förutsättningar.

I samtal med allmäntandläkare heter det ofta att ”de bara gör lätta fall”, förklarar Westerlund.

– Problemet är att det inte så lätt att avgöra vad som är ett lätt och ett svårt fall. Man måste ha hela bilden. Det är helt avgörande att man har en komplett och korrekt diagnos i botten.

Aligners är en s.k. avtagbar apparatur. Det är förvånande att allmäntandläkare ger sig på behandling med avtagbar apparatur med på egen hand. Inom barntandvård finns det ett naturligt samarbete. Specialister i ortodonti och allmäntandläkare samarbetar för att utföra tandregleringsbehandlingar. Allmäntandläkaren konsulterar en specialist inför start av behandlingen och utför den sedan på egen hand.

– Utbildning i tidiga behandlingar med avtagbara apparaturer är något som allmäntandläkare tränar på under sin grundutbildning. Aligners ingår inte i grundutbildningen. 

– Nu ger man sig på något mycket svårare på egen hand. Att förlita sig på supporten från alignerföretagen är generellt inget att rekommendera.

Det finns alltid en risk för oönskade bieffekter vid tandreglering, påpekar Westerlund. Alignerbehandlingar kan i vissa fall korrigera en bettavvikelse men samtidigt oavsiktligt ge upphov till nya. Risken ökar om behandlingen inte är korrekt planerad och individuellt anpassad. Risken minskar avsevärt om tandläkaren har utbildning och kunskap

– Många patienter vill ha rakare tänder. Men om man bara ”jämnar till” utan att ta hänsyn till käkbenets dimensioner och hur tänderna förhåller sig till motstående käke, finns det risk för allvarliga bieffekter. Tänderna kan hamna utanför det ben som ska stödja dem. Tandköttet kan dra sig tillbaka och i värsta fall uppstår parodontal skada.

Samarbete borde vara obligatorisk

Det krävs en lagändring av något slag. Ortodontiföreningen har inga sådana förslag redo. Men enligt Westerlund  – och många kollegor med henne –borde det vara obligatoriskt att samarbeta med eller konsultera en ortodontist vid aligner-behandlingar. Aligners, som går att beställa på nätet, med liten eller ingen kontakt med tandläkare – bör förbjudas.

– Många skador uppstår när aligners sätts in på förflyttningar de saknar kapacitet för. I genomsnitt uppnås cirka 50 procent av den planerade tandrörelsen. Vissa rörelser realiseras till 80 procent, andra kanske bara till 30 procent.

Komplexiteten i behandlingsplanering och biomekanik är hög, även för specialisttandläkare inom ortodonti. Därför måste man ha både erfarenhet och tillgång till flera olika behandlingsmetoder.Ortodontister har en bred arsenal av verktyg. De kan vid behov kombinera aligners med fast apparatur för att uppnå önskat resultat. I vissa fall kan även extraktion vara nödvändig för att skapa tillräckligt utrymme och uppnå en hållbar bettrelation.

– Det är inte lätt för specialister heller att få till detta. Men då har vi ju andra redskap i vår verktygslåda. Det har man ju inte som allmäntandläkare.

– Det är förstås möjligt att tillägna sig kunskap om aligners genom att behandla många fall. Men utan strukturerad utbildning riskerar man att lära sig genom misstag, vilket kan påverka patienten negativt

Idag tycks lagstiftningen gå mot skärpta regler runt om i världen. Aligner-tillverkare har bötfällts för missledande marknadsföring och för orättvisa avtalsvillkor. En del länder har infört krav på dokumentation inklusive röntgenbilder, för att inleda en aligner-behandling.

TV4 rapporterade 26 augusti om företaget aligner-företaget Dr Smile i Stockholm:  Patienter som inte har fått det de betalat för. Patienter som debiteras för produkter och tjänster som inte har levererats och ett företag som är närmast omöjligt att få tag på. När SmileDirectClub i USA gick i konkurs USA år 2023 och när NordicSmiles i Sverige  konkade 2022 lät det ungefär likadant.

Fortfarande en eftertraktad behandling

Det syns ingen mättnad i efterfrågan. Patienterna vill ha dem. Och tandläkare förser dem mer än gärna. Enbart i Stockholm finns runt 100 tandläkare som erbjuder det mest kända märket. Den amerikanska webbsidan Realself betygsätter och diskuterar estetiska ingrepp. På Realself har 84 procent av de som genomgått behandlingen med en av de mest kända märkena nöjda med den. 1 075 patienter recenserade.

Aligners har gjort att allmäntandläkare kunnat erbjuda sina patienter ett billigt alternativ till dyra och invasiva behandlingar, berättar tandläkare Thomas Milstam i Malmö.

– Det kommer in patienter som vill ha fasader. Vi säger: Du behöver inte fasader. Vi kan räta upp tänderna. Sedan bleker de tänderna. Och sedan har de varit nöjda med det,

Man får välja sina fall, förklarar Milstam. Det kommer bra underlag om man anlitar seriösa tillverkare. Processen är digitaliserad och lätt att följa.

– Jag tycker inte att det är fel att allmäntandläkare gör alignerbehandlingar. Det är fronten vi pratar om. Är det mer avancerade fel i bettet, då är det absolut en ortodontist som skall ta över.

– Det kan ju vara så att många inte ser bettet. Själv är ju väldigt bettorienterad.

Aligners är sannolikt här för att stanna, tror Westerlund. De är en viktig del av den moderna ortodontiska behandlingsarsenalen. För ett optimalt och långsiktigt resultat krävs dock ofta en kombination av aligners och andra ortodontiska hjälpmedel.

– Traditionella aligners är som andra avtagbara apparaturer: Lämpliga för enklare tandrörelser, såsom tipping. Deras kapacitet att åstadkomma mer komplexa rörelser – såsom kontrollerad parallellförflyttning av tänder – den är begränsad.

-Just sådana rörelser är ofta avgörande för att uppnå både god estetik och funktionell stabilitet över tid. Forskningen på området är intensiv. 

– Dock är och förblir aligners en av flera tekniker för tandförflyttning. För att kunna använda dem på ett säkert och effektivt sätt krävs kunskap om både biomekanik och oral biologi.

Potentiella bieffekter och begränsningar vid alignerbehandling

Felaktig eller utebliven tandförflyttning
– Planerad tandrörelse uteblir, blir ofullständig eller sker i fel riktning, till följd av alignerbehandlingens generella begränsningar, bristande planering eller otillräcklig klinisk uppföljning.

Förlust av käkben
– Kan uppstå när tänder flyttas utanför det käkbenet.

Förlust av tandkött
– Förekommer sekundärt till benförlust och yttrar sig som gingival retraktion, med ökad risk för blottade rotytor och ökad känslighet.

Oönskade bettförändringar
– Kan innebära ofullständiga kontakter mellan över- och underkäkens tänder eller att korrigering av en bettavvikelse leder till uppkomst av en annan, exempelvis ökat överbett, underbett eller öppet bett i samband med justering av trångställningar.

Begränsad stabilitet av behandlingsresultat
– Risk för återfall föreligger om endast kronan tippas utan att roten följer med. Detta ger en biologiskt instabil slutposition, vilket påverkar långtidsprognosen.

Rotavkortning (rotresorption)
– En generell risk vid ortodontisk behandling, särskilt vid för snabb eller okontrollerad tandförflyttning.

Källa: Anna Westerlund