Följer Sverige Norges tandtekniksmodell?

Med den kommande Tiotandvårdsreformen tror många att tandteknik i större utsträckning kommer att importeras från Kina, likt utvecklingen i Norge sedan 1990-talet. För att ge en inblick i hur denna utveckling har sett ut på andra sidan gränsen bad vi vår norska kollega Svein Røsten, som skriver för oss på Dental24 Norge, att dela med sig av sina egna erfarenheter och insikter om importerad tandteknik.

Hantverk och tradition: Tandteknik före digitaliseringen

På 60-, 70- och 80-talet var detta ett 100% hantverk där man gick i lärling i fyra år och så småningom tog ”svenneprovet” under perioden. Därefter kunde man ta Mästarexamen om man ville skapa sitt eget laboratorium. De flesta tandtekniker drev ett eller två mannslaboratorier och hade några fasta tandläkare som de samarbetade bra med. I en stad kunde det finnas upp till 10 laboratorier som levererade tandteknik till sina tandläkare. De flesta hade hämtnings- och leveranstjänst, även när det gällde betalning i vissa fall.

Utrustningen var mekanisk och bestod av ugnar för bränning, porslinsugnar, kuvetter för akryl, smygningsmaskiner för att smälta guld, tänger och sliputrustning som behövdes för att göra ett bra arbete. Materialen var guld, kobaltkrom, porslin, akryl/akryltänder, eventuellt tänder i porslin och nödvändiga alginat- och avtrycksmaterial samt olika vätskor för att binda materialen. Ingen data eller digital teknik användes. Till och med fakturorna skrevs för hand som kvitton med kontonummer.

I slutet av 80-talet etablerades de första import-laboratorierna och under 90-talet växte de fram som ett alternativ till norsktillverkad tandteknik, huvudsakligen för att konkurrera om priset. Detta ledde till att Tandteknikerförbundet och tandtekniker som svor på att endast använda norskproducerad tandteknik tog till hårda metoder för att stoppa och bekämpa detta. I vissa fall upplevde tandtekniker som började importera tänder från utlandet tillsammans med sin egen produktion att de blev kallade förrädare och till och med fick dödshot. Det var ibland en hård kamp mellan förespråkare och motståndare till import. Detta ledde bland annat till att Tandteknikerförbundet fick myndigheterna att besluta att tandteknik producerad utomlands skulle säljas med moms, medan samma produkt producerad i Norge skulle vara momsfria. Det blev flera rättsfall i Norge om moms på utländska protetiska produkter och proteser i relation till hur dessa såldes och i vilken andel av den totala produktionen i Norge och utomlands som samma företag hade.

Förändringar på 2000-talet: Nya behov och nya lösningar

Mot slutet av 90-talet och under 2000-talet förändrades mycket. Tandtekniker som tidigare var starka motståndare till import hoppade på karusellen och skapade egna avdelningar på sina laboratorier för att kunna erbjuda samma produkter som de som redan hade börjat med detta några år tidigare. Bakgrunden till tandteknikerna som började tidigare var en blandning av billigare priser till tandläkare men också att hantera kvaliteten på det som producerades utomlands så att det höll samma nivå som det de själva tillverkade på sina laboratorier. Det vill säga att tandtekniker själva kontrollerade produktionen och inte affärsmän som enbart var ute efter vinst på att importera billiga tänder från utlandet.

Man kan säga det enkelt: Fler patienter ville göra något åt sina tänder, förbättra, reparera, se bättre ut, le mer. Detta ledde till ett långt större behov av protetiska lösningar än vad de norska tandteknikerna kunde producera. Det fanns brist på bra tekniker i Norge. Detta ledde till att många var tvungna att hämta tandtekniker från utlandet eller producera delar av sin tandteknik utomlands tillsammans med sina samarbetspartner.

År 1999 blev tandteknikerutbildningen i Norge en högskoleutbildning med en treårig bachelorgrad. Det mottogs väl av branschen, särskilt tandtekniska laboratorier som därmed fick tillgång till nya medarbetare med både god teoretisk och praktisk utbildning. Det finns ett universitet som erbjuder denna utbildning och det är OsloMet. Idag kämpar Norsk Tandteknikerforbund, tandtekniska laboratorier, Tandläkarförbundet och andra berörda parter mot att styrelsen vid universitetet (OsloMet) har föreslagit att lägga ner utbildningen. Det har kommit ett storm av klagomål på en eventuell nedläggning och ärendet är fortfarande under behandling. Yrkesmässigt och fackligt skulle en nedläggning vara sorglig för norsk tandteknik, eftersom yrkesgruppen verkligen behöver fler tandtekniker med hög kompetens och fackkunskap. Utbildningen på universitetsnivå i Norge har bidragit till en högre efterfrågan på norska tandtekniker även utomlands. Vi hoppas att förslaget om nedläggning inte går igenom i sin nuvarande form.

Ser vi på detta idag kan vi nästan säga att alla tandtekniska laboratorier i Norge på ett eller annat sätt får levererat tandtekniska produkter från utlandet. Det finns förstås enstaka laboratorier som fortfarande vill göra allt själva, och även tandläkare som endast vill ha norsk tandteknik tillverkad i Norge. Själv var jag tidigt ute och drev både norsk produktion samtidigt som vi öppnade en avdelning (1992) som endast producerade utomlands under vår egen norska kontroll. Det blev sagt från våra egna norska tandtekniker att vår utlandsproducerade tandteknik var lika bra som den som tillverkades i Norge. Detta bemöttes förstås av motståndare till import av tandteknik, och det hölls flera möten i Norge där man visade upp väldigt dåliga PG kronor/broar som påstods vara importerade kronor/broar eller protesarbeten, för att smutskasta denna typ av tandteknik och stoppa att norska tandläkare valde ett billigare arbete som tillverkades på samma sätt med möjligtvis samma kvalitet.

Implantat och nya material

På 80-talet skedde en banbrytande utveckling när det gäller protetiska lösningar. Implantat presenterades för första gången som lösningar och tandersättningar för tandlösa eller förlorade tänder. Per-Ingvar Brånemark var pionjär och först med att presentera sina titanlösningar som gav både tandläkare och tandtekniker nya möjligheter att lösa patienters önskemål om nya tänder. Idag finns det ett otal olika typer, varianter, system och inte minst leverantörer av olika implantatlösningar med bas i titan, kobaltkrom eller zirkonia. När vi går vidare i vår artikel ser vi sambandet mellan detta och digitaliseringen av tandtekniken.

När vi skrev att på 60-, 70- och 80-talet var allt tillverkat från grunden som ett rent hantverk så har detta på 2000-talet förändrats totalt. Den digitala revolutionen har förändrat branschen helt och hållet. Digitala skannrar som ersätter konventionella avtryck, CadCam som ersätter manuell uppväxning/tillverkning av modeller, fräsmaskiner som ersätter gjutning/smygningsmaskiner och fräser ut tänder (krona/bro/proteser m.m.) och 3D-skrivare som kan tillverka modeller, hårda/mjuka skenor, proteser m.m. Samt olika mjukvaror (t.ex. Smiledesign) som hjälper till att skapa de perfekta tänderna för patienten. Idag revolutionerar detta både tandkliniker och tandtekniska laboratorier. Och utvecklingen går snabbt vidare. Samtidigt har detta en nackdel med att utrustning som skannrar, CadCam-utrustning, fräsmaskiner, mjukvaror och skrivare fortfarande kostar mycket, även om priserna har gått ner en del. Särskilt på skannarsidan kan man nu få billigare skannrar som kan användas till det mesta. Och utvecklingen går snabbt. Så vi rekommenderar tandläkare att ta reda på vad de vill att skannern ska göra och sedan prova olika typer och system för att komma fram till den som passar bäst för det den ska användas till och till ett pris som känns rätt.

Under ett par decennier fram till början av 2000-talet fanns både positiva och negativa aspekter med att arbeta med import av tandteknik. Detta i förhållande till tandtekniker och tandläkare som på den tiden inte ville höra talas om att använda eller arbeta med tänder tillverkade utomlands. Kontra de som önskade det absolut billigaste priset. Samtidigt ökade omsättningen mycket för oss som arbetade med import och det blev allt mer accepterat att använda detta erbjudande som en del av en helhetslösning inom tandteknisk produktion. Detta gärna i samproduktion med vårt norska laboratorium. Det var också agendan för alla som så småningom gick bort från att bara tänka på att producera i Norge, men istället ville få en andel av det som producerades utomlands. Man accepterade att detta var här för att stanna och fokuserade istället på att trygga system och kvalitet inom sin egen kvalitetskontroll och produktionsplan.

Detta har lett till att de flesta laboratorier i Norge idag får delar av sin produktion tillverkad utomlands för sina samarbetspartners, och de bästa har lyckats skapa en kvalitet, samarbetsform och leveransplan som fungerar för de flesta tandläkare och kliniker. Vi vet ju att det råder brist på bra tandtekniker i Norge och att ett bra alternativ är att skicka arbetet utomlands för att få en balanserad produktion och kvalitet till rätt pris.

Norsk eller utländsk produktion – vad bör du välja?

Om vi ser på olika sidor av norsk produktion och utländsk produktion kan det innebära ungefär samma kvalitet. Det beror på en del förutsättningar, som typ av arbete, omfattning, kommunikation, materialval, nödvändig provning på plats. Ett norskt producerat protetiskt arbete kan vara en fördel eftersom kommunikationen är enklare, eventuellt närhet till klinik/laboratorium, snabbare tidsmässigt, och att patienten kan komma till provning, osv. Normalt sett blir resultatet en lösning som fungerar bra. Samtidigt vet vi att priset blir avsevärt högre. Ett arbete utomlands kan ta längre tid, särskilt när det inte kan göras klart på en gång. Detta innebär ofta nackdelar för både kliniken och laboratoriet eftersom det ibland blir mer än tvåstegs lösningar. Dvs. arbetet måste skickas fram och tillbaka flera gånger. Tidsmässigt tar det 1,5 vecka innan arbetet är tillbaka med dagens fraktmetoder. Så tiden ett arbete med provning tar kan bli upp till en månad. Nu vet vi också att större arbeten som görs i Norge kan ta samma tid. Detta eftersom delproduktion måste ske på andra ställen i Norge eller utomlands.

Så några råd om vilka arbeten som rekommenderas att göras i Norge eller som med fördel kan skickas utomlands. Mina erfarenheter är följande.

1. Krona/bro (MK, Zirkonia, E-max) kan med fördel skickas utomlands om det finns enkla och bra förhållanden vid preparering och tillräckligt med utrymme. Patienten ska även få ett val med information och pris.
2. Undantag är enkla kronor i fronten där man kan få problem med färgmatchning. Dessa rekommenderas att tillverkas på laboratorium i Norge. Det är ofta krävande patienter som ser varje nyans i den nya tanden, och de ger sig aldrig, så här bör arbetet göras Inhouse
3. Fasader rekommenderas att tillverkas i Norge, på grund av utformning, anpassning och inte minst färgmatchning.
4. PMMA kan skickas till utlandet och kommer tillbaka efter 1,5 vecka, eventuellt tidigare om det digitala avtrycket (skanning) skickas. Vid brådskande arbete tillverkas detta snabbt i Norge.
5. Delproteser i kobolt-krom kan skickas till utlandet så länge man är säker på att avtrycket är bra och att alla detaljer har fångats. Ofta behövs en individuell sked först, som kan göras i Norge. Ibland kan det göras helt klart, ibland kan det provas med bitblock. Här är en smart lösning att kombinera att tillverka skelettet i utlandet och resten i Norge.
6. Enkla implantatkronor/broar kan skickas till utlandet. Man måste vara säker på att avtrycket är bra och att bettet är korrekt. Frontarbete rekommenderas att göras i Norge, särskilt för enkla fronttänder. Här är det viktigt att laboratoriet som formidler arbetet ser över avtrycket och förhållandena, och samtidigt ser till att rätt T-base och delar bifogas om den utländska producenten inte kan skaffa de rätta (original) delarna. Här kommer kompetensen hos dem som formidler arbeten till sin rätt, så att arbetet blir så bra som möjligt. Arbetet ska hålla i många år. Mer krävande implantatarbeten rekommenderas att tillverkas i Norge. Här handlar det ofta om design av tänder, bettförhållanden, skelett och ofta har patienten inte tänder som kan användas som referens. Då krävs provningar i olika stadier för att få ett bra resultat. Och ibland måste arbeten ändå skickas till en samarbetspartner för att tillverka skelettet, eftersom laboratoriet inte kan göra det själva på grund av de nödvändiga vinklingarna på konstruktionerna. Dessa skelett måste då skickas till exempelvis Createch (Spanien) eller Atlantis (Schweiz) för att tillverkas korrekt. Detta är dyra arbeten, och patienterna vill ha funktionella och vackra tänder som harmoniserar med ansiktet, med rätt färg och anpassas till antagonisten.
7. Bettskenor, blekskenor kan med fördel skickas till utlandet. De flesta utländska laboratorier har bra erfarenheter med alla skinn-typer. Vid brådskande arbete finns skickliga tekniker i Norge.
8. Valplast och Acetal proteser rekommenderas att tillverkas utomlands, då de har kompetens och kunskap om dessa produkttyper. Valplast tillverkas av ett termoelastiskt nylonbaserat material som heter polyamid. Acetal tillhör samma familj men är ett polymermaterial som benämns POM (Polyoxymetylen). Båda dessa används som avtagbar protetik och kan ersätta delproteser. De är flexibla och allergifria. De kan justeras vid användning av varmt vatten (särskilt valplast är enkelt att justera genom att lägga det i ett glas varmt vatten i cirka 45 sekunder och sedan klämma och justera det som önskat och skölja under kallt vatten för att få ny passform).
9. Kombinationsarbeten. Arbeten som använder patentfästen/kulfästen/koner etc. för att fästa fast protetik tillsammans med avtagbar protetik på ett elegant sätt fungerar mycket bra. Samtidigt har norska tekniker bra överblick över olika typer av fästen som rekommenderas för de olika fallen. Så på ett laboratorium med tekniker som behärskar detta kan man vara säker på ett bra resultat. Dessa arbeten kan göras utomlands, men det behövs tekniker med kompetens på sådana arbeten när rätt instruktioner, design och lösningar ska kommuniceras till tekniker som delvis kommunicerar på engelska (de flesta av dem behöver instruktioner och information översatta till sitt modersmål), vilket kan skapa utmaningar. Men det görs mycket kombinationsprotetik både i Norge och utomlands. Så det är mer arbetsprocessen som avgör hur resultatet blir.

Råd för bästa möjliga resultat – samarbete och kommunikation

Hur uppnår man det optimala och bästa resultatet för patienterna? Jag menar att detta gäller både norskt och utomlands producerade alla typer av protetiska lösningar. Det handlar om kommunikation, noggrannhet, samarbete och inte minst att ge tillräckligt med tid om arbetet som ska göras är lite mer krävande. För enklare arbeten där avtrycket är bra räcker det oftast med en korrekt ifylld orderblankett. Jag föreslår och har arbetat med följande rutiner:

1. Tandläkaren skickar ifylld orderblankett tillsammans med avtryck eller digital skanning samt nödvändig information om arbetets art.
2. Tandläkaren känner patienten, så det är viktigt att alla uppgifter som kan vara av betydelse skrivs ner. Det är bättre att skriva för mycket än för lite. Tekniker blir glada när de får mer information än de behöver. Då har tandläkaren gjort sitt.
3. Om allt är okej kan produktionen starta och arbetet göras klart.
4. Om det finns en liten osäkerhet bör man antingen kommunicera digitalt i de olika orderprogram som finns, ringa eller skicka ett e-postmeddelande med önskemål om den information man behöver. Då är det viktigt med ömsesidig respekt när någon tar kontakt. Då blir resultatet mycket bättre.
5. Om det är större arbeten MÅSTE man ha ömsesidigt förtroende för varandra. Både tandläkare och tekniker måste engagera sig och samarbeta på bästa sätt. Här går det inte att säga att ni får göra något. Men istället gå igenom fallet, definiera arbetets art, ge all nödvändig info om fallet, sätt upp en strukturell plan med och om varje tand som ska ingå i den färdiga produkten (speciellt vid större implantatarbeten och inte minst kombinationsarbeten) är detta alfa/omega för att slutresultatet ska bli bra. Allt för många sådana arbeten måste göras om eller ändras på grund av missförstånd under planeringen. Så alla små och stora detaljer måste vara på plats.
6. Om ett avtryck är svårt att tolka, ta en pratstund tillsammans och använd tid på att ta ett nytt. Detta för att försäkra er på alla sätt. Fel på slutprodukten får stora konsekvenser. Med lite mer använd tid, samarbete och kommunikation under vägen blir både tandläkaren, teknikern och inte minst patienten mycket nöjda.
7. Detta gäller särskilt när man ska göra sådana arbeten utomlands. Dessutom har vi nu den digitala plattformen som ger oss de allra bästa möjligheterna att kommunicera. Långt har vi använt interaktiva medialösningar under produktionen. Detta kan vara väldigt bra för norska tekniker också, men särskilt när man arbetar mot utlandet. Då måste man använda digitala uppställningar av tänderna, samtidigt som detta förmedlas till varandra digitalt inklusive tandläkaren (bilder och video eller även livestream-prat). När allt detta finns både i de olika laboratoriernas egna orderprogram, annars kan man använda Facetime, Zoom eller andra program där man i realtid kan se och prata om arbetet som görs. Att visa bilder eller video gör att man enkelt kan göra ändringar oavsett avstånd till laboratoriet innan man startar arbetet. Både tekniker i utlandet, tekniker i Norge och tandläkaren får delta i produktionen vilket ökar både säkerhetsnivå och kvalitet innan man startar. Detta har räddat många av våra arbeten och gjort dem mycket bättre än vid första uppställningen som tydligen visade avvikelser i förhållande till det önskade slutresultatet. Och detta kan både norska och utländska tekniker genomföra och de gör det, och därmed ökar kvaliteten och funktionaliteten till det bästa för patienterna. Så mitt stora råd är: Använd bilder/video, be om bilder/video även för en brokonstruktion för att se design, spolarum och andra detaljer. Det tillsammans med att prata tillsammans som samverkande parter, både tandläkare och tekniker, gör jobbet mycket bättre. Lycka till.

/Tandtekniker Svein Røsten