Professor Tomas Albrektsson – fortsätter forska om implantat

Professor Tomas Albrektsson har följt det orala implantatets utveckling på nära håll. Han blev medlem i Per-Ingvar Brånemarks arbetsgrupp som 22-åring 1967. Han såg den nya tekniken utvecklas från en kritiserad nischprodukt till en internationell miljardindustri. Idag 80 år gammal och professor emeritus publicerar han fortfarande studier i ämnet.

Foto: Per-Ingvar Brånemark, CC BY-SA 3.0 via Wikipedia

De orala implantaten har hjälpt miljoner människor till bättre munhälsa. Finns det något som står i vägen för att ta fram ännu bättre och ännu billigare implantat?

– Det var alltid Brånemarks vision att man skulle kunna göra det billigare. Han hade alltid drömmar om att hitta en lösning så att man kunde få billigare produkter. Man kan tycka att det är dyrt att köpa en skruv för 3 000 kronor, visst, men kirurgin är efter omständigheterna väldigt billig. Det dyra med implantatverksamheten är ju protetiken.

– Det finns ju så kallade täckproteser med färre implantat. De leder till vissa bekymmer och Brånemark var inte förtjust i dem. Så vi har inte någon stor utveckling hittills i den vägen. De stora företagen är väl inte intresserade, antar jag.

– De vill mer gärna sälja sina dyrare implantat, så vem skulle driva den verksamheten? Jag fyller 81 år i år, så jag kan inte göra det, skrattar Albrektsson.

– Det finns många patienter i Sverige idag där vi använder flera partiella implantat. Vi sätter in ett par implantat – kanske ett i den estetiska regionen och det går ju fort. Då är själva kirurgin inte så dyr. Men sen ska vi koppla det till tänder eller broar eller om du redan har ett par implantat. Då kostar det pengar.

– I Sverige har vi en viss ersättning från Försäkringskassan. Man kan begära det och få det prövat. Men i utlandet finns det ju sällan.

Professor Tomas Albrektsson

Fler aktörer, lägre priset, mindre dokumentation

Implantatmarknaden dominerades tidigare av några få stora aktörer i USA och Europa. På senare år finns det prispress från företag i Kina, Taiwan och Korea. De flesta av dessa lågpristillverkare brister i dokumentation och kvalitet, anser Albrektsson.

– Tyvärr har det varit en ganska stor utveckling på de här dussinföretagen, som inte bryr sig om en klinisk dokumentation, och där det är billigt – åtminstone på kort sikt. Ibland kan det funka, annars funkar det ju inte. Med tiden kan implantatförlusterna bli höga. Då kan det gå åt helvete. Det är väl den risken jag ser för närvarande.

– De försöker härma ytorna på de stora företagens implantat, men lyckas sällan något vidare.

Meta-analyser visar att över 96 procent av alla implantat från de stora etablerade leverantörerna sitter kvar efter tio år. Implantat av låg kvalitet kan fallera i princip när som helst. Albrektsson nämner exemplet Iran, där 1,2 miljoner orala implantat sätts in årligen. De implantaten är nästan enbart asiatiska lågprismärken.

– I Sverige är bekymret något mindre. Vi köper ju inte vad som helst till våra landsting. Vi siktar in oss på de etablerade företagen. Men privat kan man ju göra vad man vill.

– Jag har inget emot låga priser. Men bara om det billigare materialet är dokumenterat med egna vetenskapliga uppsatser, som är tryckta och som visar att just det här billiga materialet fungerar. Då är det ju inget fel. Då är vi glada över att det är billigt. Men om det är odokumenterat så är det ju en hasard att använda dem. Och i Sverige är vi väldigt skeptiska mot att använda den typen av produkter.

Vi har genomfört en tandvårdsreform i Sverige. Många är rädda för att reformen leder till strävan efter billigare material. Ser du någon fara i det?

– Upphandlingarna sker av de stora företagen, just för att vi är rädda för detta. Men det kan ju finnas privatpraktiker som tycker att det känns billigare att köpa något odokumenterat koreanskt implantat.

– Det finns mängder av implantatsystem som inte har någon dokumentation. Jag ser ett efter ett fallera, och ställa till ett helvete för patienten. Men de är ju billiga på kort sikt. Man ska kräva av alla implantatföretag att de ska visa klinisk dokumentation, publicerad i vetenskapliga journaler. Det tycker jag är ett minimikrav.

– Man ska inte lita på saker, som att företaget har ”data on file”. Det innebär att det i regel opålitliga data. Man ska publicera i vetenskapliga tidskrifter – vad är det för kliniskt resultat? Det gör de stora företagen – Nobel, Straumann, Dentsply Sirona och en del andra.

By Alexmit art – Own work, CC BY-SA 4.0,

Orala implantat – inget man lär sig på en kafferast

En annan oroande tendens är bristfälligt utbildade kollegor.

– Man måste lära sig adekvat klinisk teknik och det är ju inte alla som har det i händerna. Det slarvas en del med det på vissa håll. Och då får man problem om man har den attityden. Vi kan mäta det! Vissa kliniker har mycket större benförlust än andra kliniker! De använder samma implantat och har liknande patienter. Så det kan ställa till problem på lång sikt.

Du arbetar fortfarande, och skriver vetenskapliga rapporter!

– Ja, jag är ju en gammal avdankad professor – ”emeritus” som det heter på fint språk. Det är klart att man fortsätter att skriva och jobba lite grann, för att hålla utvecklingen igång. Men vad vi får av det produktmässigt det är svårt att säga.

Brånemark var mer intresserad av tillämpning, än att sätta sitt namn på nya upptäckter. När det gällde implantat visste han att det fungerade och att det var “lege artis” – behandling. Men exakt hur implantat interagerar med kroppen, det kom man på långt senare, förklarar Albreksson.

– Vi ser ju implantat idag som vi inte alls gjorde förr i tiden. Vi ser idag att immunsystemet reagerar på dem och det kan vi mäta oss fram till. Det trodde vi inte förr, men det har vi lärt oss med tiden. Men det går ju inte så mycket bättre att sälja dem för det.

Immunförsvaret påverkar implantatets överlevnad på en rad olika sätt. Ett av dem är benresorption.

Immunsystemet styr över balansen mellan osteoblaster (bennybildning) och osteoclaster (bennedbrytning) och skyddar mot bakterieangrepp. Först när immunsystemet kan ha tvingats att ge upp infaller äkta peri-implantit. Detta drabbar ungefär en procent av implantat, förklarar Albrektsson.

– Det är en helt naturlig av immunsystemet styrd benresorption. Sjukdomsbeskrivningen är ju våldsamt överdriven i litteraturen, för man visste inget annat att bakterier som resorberar ben förr i tiden. Denna nya kunskap hoppas jag att man tar åt sig på olika håll och kanter i framtiden.

– När du sätter in ett implantat så reagerar immunförsvaret direkt: Upptäcker att det här är ett främmande element och då skyddar man det om det sätts in försiktigt och man har bra material. Det måste vara titan och inte koppar eller något sådant vansinnigt. Så bygger det en benmanschett runt om. Det gör immunsystemet för att skydda vävnader runt om.

Slutligen, vad tror du om den ständigt omtalade AI-tekniken?  Kommer AI att påverka användadet av orala implantat? 

– AI kommer ju överallt, så varför skulle det inte komma där? Det är en klinisk verksamhet. Man ska nog komma ihåg det. Det är något man sätter in i patienter. AI kanske är väldigt effektivt i andra sammanhang, men kanske inte lika effektivt i sådana här sammanhang.

FAKTA ORALA IMPLANTAT

Röntgenbild framtagen av Dr Per-Ingvar Bråenemark, som visar hur en skruv av titan osseointegrerat i lårbenet på en kanin. Detta var experimentet som banade vägen för användning av titan inom tandvård och sjukvård. Foto: Per-Ingvar Brånemark, CC BY-SA 3.0

Den svenske läkaren Per-Ingvar Brånemark upptäckte att metallen titan accepterades av människokroppen. Skruvar av titan fäster i skelettet utan att stötas bort. Han insåg snabbt den enorma potentialen i upptäckten och började forska.

Brånemarks arbetsgrupp bestod främst av läkare. Albrektsson kom med i gruppen som amanuens 1967, 22 år gammal. Gruppen forskade kring tandimplantat, höftleder, amputationer och ansiktsrekonstruktioner. Arbetet var inriktat på att ta fram användbara tillämpningar.

Som forskare hade Brånemark ett entreprenörsmässigt tankesätt. Han sökte väl likasinnade till en viss del, minns Albrektsson.

Orala implantat fick en trög start. Många tandläkare var skeptiska till dem. När implantaten godkändes av Socialstyrelsen 1977 tystnade kritiken. Inom professionen betraktades de som en nischprodukt. Den kommersiella produktionen höll på att stanna av helt runt 1982.

Senare på 1980-talet tog det fart. 1987 använde 600 amerikanska tandläkare orala implantat. Under pandemiåret 2020 använde 68 000 tandläkare i USA orala implantat. Det finns inga officiella siffror om implantatens omfattning. Albrektsson uppskattar världsmarknaden till över 40 miljoner insatta orala implantat årligen.