Försäkringskassan: Vi ska ha bevis på allt!

Försäkringskassans arbete har förändrats de senaste åren. Är deras nya kontrollsystem nitiskt och ibland integritetskränkande? Eller är dagens kontroller mer rättvisa, mer precisa och bättre på att avslöja verkligt fusk?

Försäkringskassan och dess utbetalningar av ersättning är en realitet för så gott som alla Sveriges tandläkare. En person som är väl insatt i systemet är Lars Sjödin, försäkringsodontologisk koordinator på Försäkringskassan. Han var klinisk tandläkare på deltid fram till år 2020. Sjödin har arbetat med kontrollverksamhet i nära tio år.

– Vi har samma typ av kontrollverksamhet som banker har. Vi har en modell som kollar ersättningsbegäran och rankar dem utifrån risker. De med högsta risker tas ut för kontroll dagen efter ersättningsbegäran skickats in. Det är ett av våra sätt att välja ut ärenden, säger Sjödin.

Lars J Sjödin samtalade med Dental24:s reporter över Zoom

Mindre slump, mer algoritm

Tidigare valdes många ärenden ut på slump, samt efter anmälningar och tips. Idag identifieras ärenden främst genom algoritmer, som är framtagna för att identifiera avvikelser i mönster och andra möjliga indikationer på oegentligheter.

– Vissa kombinationer gör att det larmar hos oss. Vi kollar inte bara på det som skickas in, vi kollar även på patienten och behandlaren. Vem är patienten och vad har patienten gjort tidigare? Vem är behandlaren och vad har den gjort tidigare, samt behandlingen.

Men det är mer komplicerat än så. Urval med dataanalys kan visa att behandlingen kanske har låg risk, men behandlaren kanske anses som riskabel.

– Det är avancerad matematik bakom detta. Min uppgift är att berätta för dataanalytiker om hur normalbehandlare uppför sig. De uppgifterna grundar sig på studier vi gjort. Vi har koll på det. Datorn garanterar ju inte att det är fel, men upptäcker mönster där sannolikheten är större.

Onödiga granskningar eliminerade

Slumpkontrollerna var ineffektiva. De innebar merarbete för både mottagningar och för Försäkringskassan. I många fall var det ett helt onödigt arbete, eftersom de flesta inte fuskar.

– Nu fokuserar vi mest på de som gör fel. De som inte gör så mycket – vad vi kallar – riskfyllda transaktioner, de får ju inte så många efterhandskontroller.

Vissa av urvalsmetoderna vill Sjödin av naturliga skäl inte berätta om. Urvalen ändras hela tiden. Det är bland annat därför slumpvisa kontroller fortfarande utförs så att algoritmen kan finslipas.

– En algoritm kan bli fördomsfull, och då tappar den effektivitet. De måste lära sig både när det är rätt och när det kan vara fel.

 

Idag är det algoritmen som finner oegentligheter

När det gäller interaktionen med tandläkarna och deras ersättning: Vad blir det mest konflikter och missförstånd om?

– Dokumentationen! Vi ska ha bevis på allt. Tandläkaren ska bevisa att patienten hade felet som behandlas. Tandläkaren skall bevisa att man utfört åtgärden. Och det skall vara tydligt. Vi har exempelvis sett hur man skriver tre – fyra förkortningar, som vi förväntas förstå. Då får vårdgivaren har förklara sina förkortningar och göra tydligt i efterhand vad deras förkortningar betyder och vad de skrivit enligt lagstiftningen. Men har man inte skrivit något  journalen så är det svårt att komma med trovärdiga kompletteringar i efterhand.

Har du precis slängt underlagen, ja sorry då åker du på att betala tillbaka de pengarna du fick av oss. Dokumentationsbrist är det stora problemet.  Det behöver inte skrivas romaner. Men man måste ha ordning på sina papper.

En del tandläkare har fått erfara hur Försäkringskassan begärt in kvitton och till och med huvudbok från redovisningen:

– Bokföring och kvitton skall man ha koll på ändå. Det är skattemyndighetens avdelning. Så vad vi begär är inget extra. Följer du reglerna så är vi ganska nöjda.

– Då har man inte på sina kvitton kunnat bevisa att patienten har betalt. Man kanske har ett papperskvitto, och en avbetalningsplan – upprättad i efterhand. Men avsikten var aldrig att patienten skulle betala. Då vill vi se att det kommer in pengar på kontot.  De skall kunna styrka patientens betalning.

Är inte en sådan åtgärd avsedd för grov ekonomisk brottlighet?

– Vi har fått denna kritik, och vi var själva osäkra på om vi gjorde rätt. Vi har blivit granskade av Inspektionen för Socialförsäkring. Men vi gör rätt. Vi har granskats i andra syften den privata revisionsbyrån KPMG. Inte i någon av de inspektionerna har vi klandrats.

– Vi gör bara detta på förekommen anledning, när man inte verkar ha koll på sina papper.

Det finns en annan uppfattning, nämligen att de som granskar inte vet hur det går till på kliniken:

– När vi anställer tandläkare, har vi önskemålet att de skall ha lång erfarenhet. Vi vill att de skall vara kliniskt erfarna. De får oftast tjänstgöra 40 procent hos oss. Sedan har vi några som varit tandläkare i över 40 år. Vi avgör ju inte om vården varit bra eller dålig.

– Är tillståndet styrkt? Vad står det i journalen? Vad visar röntgenbilden? Det är våra odontologiskt sakkunniga som skall hjälpa till i granskningen. Det krävs lång klinisk erfarenhet för att avgöra om någon verkligen hade parodontit eller inte.

Det tycks slutligen finnas en uppfattning bland vissa specialisttandläkare att Försäkringskassans granskare inte förstår sig på deras arbete.

– Nu när vi använder algoritmen för att välja ut ärenden, då har fler specialistkliniker blivit utvalda. Det har visat sig att många inte dokumenterar tillräckligt. Även specialister missar.

Sjödin nämner ett fall där en specialist angivit ”generell tandlossning” i journalen och dragit ut flera tänder. Sådan journalföring är emot bestämmelserna. Varje enskild tand skall ha en egen diagnos.

– Det finns nog en del specialister som tycker att vi varit för tuffa där. Men vi kontrollerar dem inte mer än allmäntandläkare.

Fakta:

Försäkringskassan började 2016 – 2017 med algoritmer som inriktar sig på mottagningar. Ytterligare en algoritm för daglig kontroll togs i bruk 2019.

Foto: Markus Spiske på  Unsplash

/Dental24