Det var inte mitt fel! Eller Behovet av en haverikommission.
Den mänskliga faktorn har ställt till det igen. Missnöjda patienter och frustrerade behandlare. Ingen vill ta ansvar för det som hänt. Pengar, tid och lidande kryddar den oätliga soppan.
Jag prenumererar på Statens haverikommissions (SHK) rapporter. Det börjar med min egen flygrädsla. Jag träffar en trevlig man under en tågresa. Han jobbar på flyget och berättar om flygets sätt att ta hand om sina misstag. Ett misstag är en ny chans till utveckling – säger den trevliga. Han ger mig länken till SHK och jag anmäler mig som prenumerant. Varje mejl därifrån och hjärtat gör en extra loop. Vad har hänt?
Jag läser på SHK’s hemsida (http://www.havkom.se):
SHK undersöker olyckor och tillbud från säkerhetssynpunkt: Syftet med undersökningarna är att liknande händelser ska undvikas i framtiden. SHK:s undersökningar syftar däremot inte till att fördela skuld eller ansvar, vare sig straffrättsligt, civilrättsligt eller förvaltningsrättsligt.
Varje olycka utreds och beskrivs i detalj. Foton och beskrivningar. Utan att fördela skuld eller ansvar.
SHK arbetar också med olyckstillbud i vården:
En patient dör på ett sjukhus. Hela rapporten finns på http://www.havkom.se/virtupload/reports/RO%202013_02.pdf
för den som vill veta mer och titta på bilder. Den 51-åriga kvinnan ligger död i flera minuter trots att alla övervakningssystem larmar.
Jag läser vidare i rapporten:
SHK:s olycksundersökningar syftar till att ge svar på tre frågor:
Vad hände?
Varför hände det?
Hur undviks att en liknande händelse inträffar?
Utredningarna syftar till att vi ska bli bättre på det vi gör. Att vi ska lära av våra misstag. Det kräver ett tillåtande klimat, gott ledarskap och högt i tak. Det är svårt att utreda en olycka utan att direkt leta efter en skyldig. Vi behöver bli bättre på det. Mitt förslag är att det vid varje klinik bör finnas en haverikommission. Några på kliniken med erfarenhet och klokhet, som inte dömer. Jag vill helst ha in ett par kloka patienter också. I haverikommissionen. Syftet är att liknande händelser ska undvikas i framtiden.
Just det, flygrädslan gick över. Vet inte varför, men jag saknar den inte.
Tack för respons på tidigare blogginlägg! Jag kommer snart tillbaka.
Karin
Detta är en krönika och åsikterna som uttrycks är personliga.
